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Obésité et grossesse

La question de la grossesse et de la fertilité des femmes obèses est une question d’actualité, la population concernée prenant de plus en plus d’importance : ainsi en France, la prévalence de l’obésité (définie comme un indice de masse corporelle (IMC) > 30 kg/m²) atteignait 15,7 % chez les femmes en 2012 (http://www.roche. fr/content/dam/corporate/roche_fr/ doc/ obepi_2012.pdf). Entre 2000 et 2012, la prévalence de l’obésité a augmenté de 7 à 9 % chez les femmes de 25 à 34 ans et de 9 à 16 % chez celles de 35 à 44 ans.
Pour la grossesse, nous disposons des enquêtes périnatalité (http://drees.solidarites- sante.gouv.fr/IMG/pdf/synthese- enp2017.pdf). Ces enquêtes portent sur la totalité des naissances survenues pendant l’équivalent d’une semaine dans l’ensemble des maternités françaises, lorsque la naissance a eu lieu à au moins 22 SA et/ou lorsque l’enfant pesait au moins 500 g. Entre 2010 et 2016, la prévalence du surpoids parmi les femmes enceintes a augmenté de 17 à 20 % et celle de l’obésité de 10 à 12 %.

Retentissement de l’obésité sur la vie reproductive féminine

L’obésité intervient, à de multiples niveaux, sur la reproduction féminine dès le plus jeune âge [1-3]. En effet, on observe plus souvent chez les petites filles obèses une ménarche avancée. Plus tard au cours de la vie, l’obésité peut entraîner une augmentation de la fréquence des anomalies du cycle menstruel par le biais d’un hypogonadisme central ou plus souvent par un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). Une étude australienne a ainsi montré que, comparativement à des femmes de poids normal, les femmes obèses avaient au moins deux fois plus de risque d’avoir des cycles irréguliers (OR=2,61 ; CI 95 % = 1,28-5,35) [4] (Figure 1).

Figure 1. Probabilité de présenter un cycle
irrégulier pour une femme en fonction de son
indice de masse corporel. D’après[4].

La littérature rapporte aussi un délai de conception allongé chez les patientes obèses, avec un taux de fécondabilité inversement proportionnel à l’IMC [5]. Cette infertilité peut être expliquée, en premier lieu, par une prévalence augmentée de SOPK chez les patientes obèses. Le SOPK est une pathologie courante affectant entre 5 et 15 % des femmes en période d’activité génitale dans les pays industrialisés [6,7]. Il constitue la principale cause de troubles des règles et d’infertilité de la femme. Ce syndrome associe une hyperandrogénie à des troubles du cycle menstruel et une infertilité [7]. Les critères diagnostic du SOPK ont évolué avec le temps [7], ils ont fait l’objet d’une conférence de consensus internationale et reposent encore aujourd’hui sur les « critères de Rotterdam » [7]. La présence de 2 critères sur 3 suffit pour porter le diagnostic de SOPK, après exclusion d’autres affections ayant une présentation clinique similaire. Il est important de noter qu’une échographie normale n’élimine pas un SOPK. A l’inverse, une étude réalisée chez des jeunes filles retrouve, alors qu’elles ne présentent aucun trouble du cycle ou de signes d’hyperandrogénie, un aspect de SOPK à l’échographie chez 50 % d’entre elles [7]. On estime donc qu’avec les sondes d’échographie actuelles le seuil pour parler de SOPK est de 25 follicules [8].
La prévalence du SOPK est plus importante chez les femmes en surpoids ou obèses. Ainsi, dans une population de femmes en surpoids ou obèses espagnoles, la prévalence du SOPK est estimée à plus 28 % [9]. Il est montré que le SOPK est fréquemment associé à un état d’insulino-résistance [7]. L’hyperinsulinisme secondaire à l’insulinorésistance pourrait ainsi jouer un rôle pathogène dans le SOPK. A côté des effets ovariens de l’hyperinsulinémie, l’augmentation de cette hormone induit une diminution de la concentration de la protéine de liaison spécifique des stéroïdes sexuels, la SHBG, par une inhibition de sa production hépatique, à l’origine d’une augmentation de la biodisponibilité tissulaire de la testostérone au niveau de ses tissus cibles. Le phénotype du SOPK des femmes obèses est marqué par une hyperandrogénie plus importante et une prévalence élevée d’anomalies métaboliques influencées par l’obésité [10]. La prévalence du syndrome métabolique semble être plus élevée chez les patientes avec un SOPK [10]. Il conviendra donc, dans le contexte de désir de grossesse, de bien dépister au préalable les éventuelles complications métaboliques des patientes.

L’obésité est aussi un facteur de risque de troubles du cycle indépendamment de tout SOPK [11]. L’obésité semble jouer un rôle dans l’anovulation d’origine centrale, via le rôle des stéroïdes sexuels, de la leptine et des kisspeptines, sans que les mécanismes d’action soient clairement élucidés [12, 13]. Les kisspeptines sont des neuropeptides reconnus comme le plus puissant stimulateur des neurones à GnRH chez les mammifères [13]. Le système kisspeptine a été démontré comme étant l’intermédiaire du rétrocontrôle stéroïdien sur la sécrétion de GnRH [13]. La leptine est une adipokine dont la concentration circulante est proportionnelle à la masse adipeuse et elle est un médiateur majeur entre l’axe gonadotrope et le statut énergétique [12]. Les taux élevés de leptine chez des patientes obèses agiraient sur l’hypothalamus en altérant la sécrétion de gonadotrophines, diminuant ainsi la pulsatilité de la LH comme le suggère l’étude de Jain et al. [14]. Néanmoins les neurones à GnRH n’expriment pas le récepteur de la leptine. Les neurones Kiss1 qui expriment le récepteur à la leptine semblent être de nouveau le relais hypothalamique de la signalisation de la leptine sur la sécrétion de la GnRH. L’hypothèse est la présence d’un mécanisme de leptinorésistance chez les patients obèses, les neurones Kiss1 devenant insensibles à une stimulation par la leptine. La leptine agirait également sur les cellules de la thèque en inhibant la sélection d’un follicule dominant [12]. Un autre mécanisme est évoqué : le tissu adipeux est le lieu de l’aromatisation des androgènes en estrogènes. L’un des mécanismes de l’hypogonadisme central des femmes obèses serait l’augmentation de la concentration d’estradiol circulant liée à l’aromatisation périphérique des androgènes dans le tissu adipeux, à l’origine d’un rétrocontrôle négatif sur les neurones à kisspeptine [12, 13]. L’action de l’obésité sur la fertilité ne se limite pas à l’anovulation. Il s’y associe une diminution de la fertilité spontanée avec un délai de conception allongé (Figure 2) [1].

Figure 2. Délai avant l’obtention d’une grossesse (en mois), en fonction de l’indice de masse corporelle. D’après[1].

La fécondité de ces patientes est diminuée, même si celles-ci présentent des cycles réguliers [15, 16]. Van der Steeg et al [15] ont ainsi évalué si l’obésité affectait les chances d’une grossesse spontanée dans une cohorte prospective de 3 029 couples considérés comme fertiles (les femmes devaient avoir des cycles ovulatoires et au moins une trompe perméable, alors que les hommes devaient avoir une analyse normale du sperme). Le principal critère d’évaluation était le délai de grossesse spontanée dans les 12 mois. Ils ont montré que la probabilité d’une grossesse spontanée diminuait chez les patientes ayant un IMC supérieur à 29 kg/m². Par exemple, une femme présentant un IMC de 35 kg/ m² avait une probabilité d’une grossesse spontanée 26 % plus faible, et une femme présentant un IMC de 40 kg/m², 43 % plus faible qu’une femme ayant un IMC entre 21 et 29 kg/m². Ils estimaient ainsi que les femmes ayant un IMC élevé avaient un taux de grossesse de 4 % de moins par kg/m² d’augmentation [HR: 0,96 (IC 95 %: 0,91-0,99)].

Plusieurs études ont montré une augmentation de la fréquence des fausses couches chez les patientes obèses. Le risque de fausse couche du premier trimestre de grossesse chez les patientes obèses est majoré lors de grossesses spontanées [17]. Ainsi, l’hypothèse d’un environnement utérin non favorable chez les patientes obèses pourrait être évoquée. Cependant ce sur risque n’était pas retrouvé en cas de don d’ovocytes [18]. Enfin, la constatation d’une diminution du taux de grossesse chez ces femmes lors d’utilisation de techniques d’assistance médicale à la procréation (AMP) pose la question d’autres facteurs en rapport avec l’obésité modifiant la qualité ovocytaire, la fécondation, le développement embryonnaire et/ ou l’implantation de l’embryon. Enfin, il ne faut pas oublier que la fertilité de ces femmes peut cependant être normale et leur vie sexuelle active [19]. Il est donc nécessaire de prescrire une contraception adaptée chez les femmes obèses n’ayant pas de désir d’enfant.

Impact de l’obésité sur le déroulement des grossesses

L’obésité a un impact négatif sur la santé de la mère et de l’enfant. Les complications dépendent à la fois de l’IMC prégestationnel et de la prise de poids pendant la grossesse. Afin d’interpréter au mieux la prévalence de ces complications, la prévalence des complications dans la population générale française est donnée dans le Tableau 1.

Tableau 1. Principales complications de la grossesse en France. D’après l’enquête de périnatalité 2016 notamment.

Il existe une augmentation du risque tératogène, en particulier les anomalies de fermeture du tube neural, omphalocèles et anomalies cardiaques (multiplié par 2-3). Les principales hypothèses évoquées sont des carences nutritionnelles, en lien avec les nombreux régimes, le déséquilibre alimentaire, le niveau socio-économique plus faible, et l’épigénétique dans un environnement intra utérin non favorable. L’obésité est associée à une augmentation significative de la mortalité foetale (OR ajusté sur l’âge maternel, l’ethnie, le tabagisme, un milieu social défavorisé à 2,32, IC 95 % [1,64-3,28]) [20]. Ce risque augmente avec l’IMC et semble encore plus important à partir de 40 SA [21].
Les complications maternelles au cours de la grossesse sont plus fréquentes [22] :
• Hypertension artérielle et pré éclampsie (13,5 % versus 3,9 %) : une dysfonction endothéliale avec vasoconstriction et agrégation plaquettaire due à l’insulinorésistance et un effet direct de l’obésité sur l’implantation pourraient expliquer ces phénomènes.
• Le diabète gestationnel : son risque relatif est de 1,7 pour les femmes en surpoids et de 3,8 pour celles en obésité (http://www.cngof.asso.fr/D_TELE/ RPC_DIABETE_2010.pdf).
• La thrombose veineuse, avec un risque relatif entre 2 et 5. Les mécanismes possibles sont la stase veineuse, l’augmentation de la viscosité sanguine et l’activation de la coagulation liées à l’état pro-inflammatoire associée à l’obésité. Ce risque est particulièrement élevé dans le post partum.
• La dépression anténatale

Il en est de même pour les complications obstétricales (Tableau 2):
• hémorragies du post partum,
• naissances instrumentales, • césariennes totales et programmées.
Concernant le nouveau-né, il est exposé à un risque de macrosomie (17,5 % versus 9 %), même après ajustement sur la présence d’un diabète (pré) gestationnel, qui pourrait être expliqué par une augmentation du flux énergétique vers le foetus et un hyperinsulinisme foetal. Il est aussi exposé à un risque de score d’Apgar plus faible. Des données récentes sont en faveur d’une augmentation de l’adiposité chez les nouveaux nés des mères obèses, indépendamment du diabète gestationnel et avec un dimorphisme sexuel (chez les filles seulement) [23]. Il n’existe pas en revanche de lien indépendant entre obésité et risque de petit poids pour l’âge gestationnel, mais cette complication est possible en particulier en situation d’hypertension artérielle gravidique.

Tableau 2. Principaux risques relatifs pendant la grossesse d’une femme d’IMC > 30 kg/m² versus une femme d’IMC < 25 kg/m². D’après [22].

Intérêt de la prise en charge de l’obésité

En cas de projet parental

Quelle que soit la prise en charge, l’efficacité de la perte de poids et de l’activité physique chez les patientes obèses a été montrée dans plusieurs études. Au cours d’études prospectives, une perte de poids, même modérée (5-10 %) est associée à une amélioration du profil hormonal (hyperandrogénie) et surtout à l’amélioration de la cyclicité menstruelle et l’augmentation du taux d’ovulation chez des femmes obèses présentant un SOPK [24]. Le taux de fausses couches spontanées est lui aussi moindre après perte de poids.
Nous disposons actuellement des résultats de la chirurgie bariatrique sur la fertilité des femmes avec SOPK [25]. Il existe une récupération de cycles ovulatoires et de la fertilité spontanée dès la perte de 5-7 % du poids initial, ce qui pose la question de la contraception chez ces femmes, la grossesse étant contre-indiquée dans l’année suivant la chirurgie. Ainsi, il est estimé que l’incidence du SOPK passe de 45 % à 6,8 % après chirurgie bariatrique [25]. L’impact de la chirurgie sur les résultats d’AMP chez les femmes et les hommes obèses n’a pas été réellement évalué à ce jour.
Il existe peu d’études d’interventions sur l’impact d’une perte de poids sur les complications de la grossesse en amont de celle-ci. Une perte de poids prégestationnelle modérée est associée à une réduction du risque de diabète gestationnel (OR 0,63 (0,38-1,02) pour une perte de 4,5 kg entre deux grossesses consécutives [26] et une réduction de macrosomie (OR 0,82 (0.72- 0.95) pour une perte d’un point d’IMC) [27]. Les études sur l’issue des grossesses après chirurgie bariatrique donnent des informations sur l’impact d’un amaigrissement important prégestationnel mais l’analyse différentielle entre perte de poids et impact spécifique de l’intervention chirurgicale est parfois impossible (cf paragraphe « Cas particulier de la grossesse après chirurgie bariatrique »).

En cas de grossesse

Plusieurs études randomisées d’interventions (diététiques et /ou activité physique) ont récemment été analysées dans une métaanalyse [28] regroupant au total 12 000 femmes enceintes. Le gain de poids pendant la grossesse était significativement réduit de 0,7 kg chez les femmes ayant bénéficié d’une intervention comportementale. Cette moindre prise de poids n’était pas associée à une réduction des événements materno-foetaux, en dehors du risque de césarienne. Une autre métaanalyse a identifié une réduction du taux de césariennes et de prééclampsie en cas d’interventions pendant la grossesse.
Une étude intéressante portant sur les 18 000 naissances vivantes consécutives d’une région belge entre 2009 et 2013 a montré une réduction des principales complications de la grossesse (césarienne, macrosomie, HTA gravidique) pour les femmes qui prenaient moins de poids que recommandé par l’Institute Of Medicine (5-9 kg) ou qui en perdaient au cours de leur grossesse. Il n’y avait pas non plus d’augmentation du risque de petit poids pour l’âge gestationnel ni transfert en néonatalogie dans ce cas-là [28].

Cas particulier de la grossesse après chirurgie bariatrique

Le nombre d’interventions bariatriques ne cesse d’augmenter et la file active de personnes opérées atteint 450 000 fin 2017. La population concernée est à 85 % féminine et l’âge moyen de 38 ans. Cette option peut être intéressante pour permettre une perte de poids en amont de la grossesse et réduire ainsi les complications liées à l’obésité maternelle. Les données principales viennent des études sur les registres du nord de l’Europe [29]. Les enfants nés après chirurgie bariatrique ont un risque de macrosomie réduit de moitié par comparaison aux naissances appariées sur l’âge, l’IMC prégestationnel ou pré chirurgie, la parité, le tabac, le niveau socioéconomique, et l’année de naissance. En revanche, l’incidence de petit poids pour l’âge gestationnel et la prématurité est augmentée d’un facteur 1,5 à 2. Certains auteurs rapportent une augmentation du risque de mortalité périnatale, mais ces chiffres sont faibles et n’atteignent pas la significativité pour la plupart. Les complications maternelles (notamment prééclampsie et diabète gestationnel) sont significativement réduites d’un facteur 1,5-2. Il faut souligner le caractère très incomplet des données publiées. Par exemple, il n’existe quasiment pas de donnée sur les grossesses après sleeve, les issues de grossesse ne sont pas étudiées selon le profil nutritionnel maternel, le devenir métabolique des enfants nés après chirurgie bariatrique n’est quasiment pas étudié. Il existe un risque de complications chirurgicales tels que des bascules d’anneau, ou d’occlusion sur hernie interne pour les bypass et autres dérivations. Le risque de complications nutritionnelles maternelles et néonatales existe pour toutes les chirurgies (et est maximal pour les dérivations bilio pancréatiques qui ne devraient pas être proposées aux femmes en âge de procréer) et nécessite un ajustement des supplémentations vitaminiques. Des cas d’hémorragie néonatale par carence en vitamine K, anémie et anomalie neurologique par carence en vitamine B12, hypocalcémie néonatale, anomalie de fermeture du tube neural par carence en vitamine B9 ont été décrits, sans que le taux de malformations lié à des carences ne soit augmenté de façon générale.
Un groupe de travail national élabore actuellement des recommandations pour la pratique clinique afin d’homogénéiser et définir un cadre minimal pour la prise en charge de ces grossesses. En attendant, la HAS recommande d’éviter une grossesse après chirurgie bariatrique jusqu’à ce que le poids soit stabilisé (période de 12 à 18 mois). Pendant cette période, une contraception est indispensable. Au-delà, on recommande la programmation de la grossesse, après correction d’éventuelles carences vitaminiques (Obésité : prise en charge chirurgicale chez l’adulte, 2009 www.has-sante.fr). Il faut cependant souligner que la qualité du suivi post opératoire est moins bonne à distance de la chirurgie et que ces femmes peuvent donc être dans une situation nutritionnelle plus défavorable.

En pratique

Les recommandations de la HAS (http:// www.has-sante.fr Surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours (2013) et https://www.hassante. fr/portail/upload/docs/application/ pdf/suiviorientation_femmes_ enceintes_ synthese.pdf) indiquent que :
• L’avis d’un gynécologue-obstétricien et/ ou d’un autre spécialiste est conseillé chez les femmes présentant une obésité massive (IMC > 40 kg/m²). • Pour les femmes avec une obésité ayant un désir de grossesse, il est recommandé d’encourager la perte de poids en informant sur les bénéfices pour leur fécondité, leur santé et celle de l’enfant à naître (mesures alimentaires et activité physique) (grade B).
• Pour une femme enceinte en excès de poids, il est recommandé d’encourager vivement l’activité physique, en particulier pour diminuer le risque de diabète gestationnel (grade B).
• L’objectif de l’activité physique de loisirs est d’entretenir sa forme physique (accord d’experts) :
○○ si les femmes n’avaient pas d’activité physique de loisirs régulière, elles devraient commencer par des sessions de 15 minutes d’activité continue au maximum, trois fois par semaine, puis augmenter peu à peu pour aboutir à des sessions quotidiennes de 30 minutes ;
○○ si les femmes avaient une activité physique de loisirs régulière avant la grossesse, elles devraient être en mesure de continuer, sans effets néfastes, à condition que cette activité de loisirs soit adaptée.
• Le médecin doit expliquer aux femmes enceintes qu’il n’est pas nécessaire de manger pour deux et que les besoins caloriques changent peu durant les 6 premiers mois de grossesse et augmentent modestement dans les 3 derniers mois (accord d’experts).
• La prise de poids pendant la grossesse devrait être limitée à 7 kilos pour les femmes ayant un IMC ≥30 kg/m². Toute prise de poids jugée excessive ou trop rapide doit conduire à un avis spécialisé (accord d’experts).
• Il est recommandé de conseiller aux mères présentant un excès de poids d’allaiter leur enfant comme toutes les femmes (accord d’experts).
• Les professionnels de santé doivent les assurer qu’une alimentation saine, une activité physique régulière et une perte de poids graduelle ne vont pas affecter la qualité ou la quantité du lait maternel (grade C).
• Il faut profiter de la consultation qui a lieu 6 à 8 semaines après la naissance pour discuter avec la femme de son poids (accord d’experts).

L’Institue of Medicine recommande une prise de poids comprise entre 5 et 9 kg pour les femmes enceintes obèses sans distinction entre les niveaux d’obésité. L’étude rétrospective belge faisant le lien entre les événements néonataux et la prise de poids maternelle conclut que les risques sont minimaux pour une prise de poids nulle ou une perte de poids pour les femmes d’IMC > 40 kg/m², et pour une prise de poids inférieure à 5 kg pour les femmes dont l’IMC est compris entre 30 et 40 kg/m². L’utilisation du guide « La santé vient en mangeant » de l’INPES peut être utile comme repère nutritionnel (http://www. inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/ pdf/581.pdf).
Il est recommandé de réaliser une glycémie à jeun dès le 1er trimestre pour dépister un diabète prégestationnel (si > 1,26 g/L) ou un diabète gestationnel précoce (pathologique si > 0,92 g/L). En cas de glycémie à jeun normale, il faudra renouveler le dépistage entre 24 et 28 SA par une HGPO 75g. Les autres comorbidités de l’obésité ne doivent pas être méconnues, en particulier une hypertension artérielle (avec un brassard de taille adaptée) et dépistage du syndrome d’apnées du sommeil selon les signes cliniques…
Les données sur les pertes de grosseses associées à l’obésité en particulier au-delà du terme de 40 SA peuvent faire discuter le déclenchement de ces naissances à 39 SA même si cette proposition ne fait actuellement pas l’objet de recommandations.
Il est important que les maternités qui accueillent les femmes obèses soient équipées de façon adaptée (poids maximal des lits, tables d’examen et d’accouchement, brancaradage, etc.) et que l’équipe d’anesthésie ait aussi l’habitude de ces situations pouvant comprendre des comorbidités cardiovasculaires et des difficultés techniques notamment pour la péridurale. Il arrive trop fréquemement que des femmes enceintes obèses soient contraintes de changer de maternité tardivement quand l’anesthésite refuse de les prendre en charge.
Une difficulté concerne la réalisation de l’échographie foetale et parfois du monitoring. En 2016, le collège Français d’échographie foetale, a émis une « solution pour la sécurité du patient » validée par la HAS afin de décrire les modalités spécifiques de l’échographie pour ces femmes. Par exemple, le créneau prévu pour l’examen doit être plus long ; le recours à l’IRM peut être utile ; un échographiste référent identifié peut améliorer la qualité du dépistage ; une échocardiographie foetale peut être préconisée pour l’étude focalisée du coeur. Une organisation spécifique au sein des réseaux périnataux doit permettre une prise en charge optimale de ces patientes, en particulier en cas d’obésité massive. Il existe également une structuration de l’offre des soins pour l’obésité avec l’organisation régionale en Centres Spécialisés Obésité. L’idéal dans cette situation est de ne pas rater la consultation préconceptionnelle, afin d’expliquer les objectifs de prise de poids, d’orienter vers une prise en charge nutritionnelle spécifique, dépister les comorbidités, proposer une prise en charge adaptée d’une infertilité éventuelle et le choix de la maternité. Comme trop souvent encore, les femmes enceintes obèses peuvent être victimes de stigmatisation, ou les professionnels peuvent être en difficulté avec les problèmes posés par l’obésité. L’anticipation et une meilleure connaissance des problématiques de la grossesse chez une femme obèse devraient permettre une prise en charge adaptée et bienveillante.

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Auteurs :

C. Ciangura, A. Bachelot
anne.bachelot@aphp.fr
cecile.ciangura@aphp.fr

Référénces :

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