cas clinique

La découverte d’un syndrome de cushing durant la grossesse

Mme A, 38 ans, est hospitalisée à 28 semaines d’aménorrhée (SA), en endocrinologie pour difficultés à équilibrer un diabète gestationnel découvert au décours d’une hyperglycémie provoquée orale à 24 SA. Ses antécédents notables sont une HTA, une hypothyroïdie, et une 1ère grossesse en 2013 compliquée d’un RCIU, de diabète et d’une pré-éclampsie ayant nécessité une césarienne en urgence.

A l’entrée, le poids est de 83,7 kg (IMC = 30 kg/m2), la TA est à 175/99 mmHg. Le bilan révèle une hyperglycémie à 1,43 g/L et une hypokaliémie à 3,3 mmol/L. Le reste du bilan est sans particularité. Le traitement de son diabète consiste en un remplacement de 2 insulines mix matin et soir et une rapide le midi par un schéma basal bolus nécessitant 129 unités/jour. L’étude de son dossier clinique révèle l’existence d’un nodule surrénalien droit de 21x28 mm noté lors d’une TDM réalisée en 2013 pour des douleurs abdominales en post partum (Figure 1A).

Figure 1. TDM abdominales de 2013 (A) et 2017 (B). La flèche vide blanche correspond au nodule surrénalien et la flèche pleine à la surrénale droite au sein de laquelle se développe le nodule.

Aucune investigation complémentaire n’avait été réalisée à l’époque. Devant cet incidentalome surrénalien, l’association d’un diabète, d’une HTA et d’hypokaliémie fait évoquer un syndrome de Cushing. Toutefois, la clinique est pauvre en dehors de vergetures pourpres abdominales pouvant également s’intégrer dans les modifications physiologiques de la grossesse (Figure 2). Il est noté tout de même une légère bosse de bison et des hématomes aux points de contact.

Figure 2. Vergetures pourpres sur le flan gauche au cours de la grossesse

La biologie d’investigation montre un Cortisol Libre Urinaire sur 24h élevé à 471 nmol/24h (valeur normale haute <180), une perte du cycle nycthéméral du cortisol salivaire et plasmatique (Tableau 1) associés à une ACTH indétectable tout au long du cycle. Le reste du bilan d’incidentalome est normal, excluant un adénome de Conn ou un phéochromocytome.

Tableau. Exploration biologique lors du diagnostic au cours de la grossesse. Résultats N

Cette situation clinique pose donc plusieurs questions : • Quelle est la valeur diagnostique des explorations biologiques au cours de la grossesse ? • Doit-on adapter la stratégie exploratoire du diagnostic étiologique ? • Quelles sont les options thérapeutiques envisageables ?

Discussion

Le syndrome de Cushing pendant la grossesse est une situation rare, seuls 150 cas sont décrits dans la littérature. Ceci est expliqué par l’infertilité fréquente causée par le déficit gonadotrope secondaire à l’excès de cortisol. Par ailleurs, le chevauchement entre les signes physiologiques de la grossesse et les signes du syndrome de Cushing rend son diagnostic difficile. Ainsi, la prise de poids, les vergetures, l’hirsutisme, l’acné, la fatigue, l’obésité centrale, la labilité émotionnelle, l’HTA et le diabète gestationnel sont très fréquents dans une grossesse « normale » et ne permettent pas d’évoquer facilement le diagnostic de syndrome de Cushing. Le syndrome de Cushing doit donc être évoqué devant des signes plus spécifiques tels que la faiblesse musculaire, les vergetures abdominales épaisses et pourpres, des fractures pathologiques et une hypokaliémie. Bien que rare, le syndrome de Cushing au cours de la grossesse doit être évoqué afin de limiter le risque de complications foeto-matenelles, qui sont plus fréquentes et plus sévères que dans la population générale. En effet l’HTA, le diabète et la pré-éclampsie ont respectivement une prévalence de 70 %, 25 % et 14 % chez la mère, et la prématurité et le RCIU se retrouvent à un taux de 50 et 25 % chez le foetus [1, 2].
Sur le plan physiologique il existe, au 1er trimestre de gestation, une augmentation de la zone fasciculée des glandes surrénaliennes avec en conséquence une augmentation progressive du cortisol plasmatique et urinaire (pouvant aller respectivement jusqu’à 1.6 à 3xN au 3me trimestre). L’ACTH, quant à elle, est rarement basse. Elle est retrouvée à des concentrations plus élevées à partir de la fin du 1er trimestre, secondaire principalement à une sécrétion placentaire de CRH [2, 3]. Ces variations compliquent donc la démarche diagnostique positive et étiologique. Ainsi l’ACTH n’est pas toujours contributive pour le diagnostic étiologique au cours de la grossesse. Dans le cas des adénomes surrénaliens, l’ACTH peut en effet être retrouvée dans les valeurs hautes de la normale. On peut donc proposer dans les cas litigieux avec une ACTH non freinée un test à la DXM forte dose qui rendrait peu probable le diagnostic de tumeur surrénalienne en cas de suppression de l’ACTH. Pour l’exploration en imagerie, on privilégie l’utilisation de l’échographie qui permet une identification de 73 % des adénomes surrénaliens. L’IRM abdominale est à demander en 2me intention [1, 2].
Devant cette imprégnation physiologique de cortisol durant la gestation, les investigations et les seuils pathologiques sont différents pour pouvoir diagnostiquer un syndrome de Cushing. En conséquence, l’Endocrine Society recommande comme test de choix le CLU sur 24h avec comme valeur seuil un taux > 3N pour diagnostiquer un syndrome de Cushing. A contrario, il n’est pas recommandé de pratiquer le test de freinage minute (puisqu’il existe une absence de freination chez près de 80 % des femmes enceintes). Quant au dosage du cortisol salivaire à minuit, il n’est pas encore validé, mais une perte du cycle nycthéméral est un bon indicateur de syndrome de Cushing [1, 4].
Au cours de la grossesse, les étiologies du syndrome de Cushing sont principalement des pathologies surrénaliennes. L’adénome surrénalien est donc la première cause à suspecter (prévalence de 40 à 50 %). Cette prépondérance pourrait s’expliquer par la sécrétion exclusive de cortisol par les adénomes surrénaliens responsable d’une moindre inhibition de l’axe gonadotrope par rapport à une maladie de Cushing responsable également d’une augmentation de la sécrétion des androgènes surrénalien [5].
Concernant la prise en charge, la pauvreté de la littérature rend difficile la publication de recommandations. Seule une approche au cas par cas et multidisciplinaire est à recommander. Dans le cadre des adénomes surrénaliens, la surrénalectomie unilatérale peut être recommandée pendant la grossesse, mais cette décision doit prendre en compte l’âge gestationnel et la sévérité des symptômes. Il n’a pas été établi de période optimale pour l’acte chirurgical, cependant la chirurgie est privilégiée au cours du 2me trimestre. La surrénalectomie par voie laparoscopique est alors le traitement de choix. Au 3me trimestre, l’approche médicale avec une délivrance précoce est à favoriser, bien qu’un cas de chirurgie ait été mené avec succès à 31 SA. Une analyse de 23 cas dans la littérature a montré que la surrénalectomie réduisait de manière significative la mortalité périnatale et la morbidité, sans qu’il n’y ait de baisse significative du taux de naissances prématurées et de RCIU [5].
L’approche médicale, du fait d’une expérience limitée, est indiquée en cas de symptômes graves et de contre-indication à la chirurgie. Les anticortisoliques, disponibles habituellement pour le syndrome de Cushing ont une utilisation plus restreinte et prudente du fait du risque tératogène et d’effets indésirables importants. En effet, le kétoconazole, qui reste actuellement un des inhibiteurs de la stérodoïdogenèse le plus utilisé dans la population générale, est contre-indiqué durant la grossesse pour sa tératogènicité observée chez l’animal. La molécule la plus prescrite dans les cas de gestation, ayant prouvée des bénéfices par un bon contrôle de la cortisolémie, est la métopirone. Cependant, celle-ci est pourvoyeuse d’effets indésirables non négligeables tels que l’aggravation de l’HTA et l’augmentation de la fréquence de pré-éclampsie. Aucune anomalie congénitale n’a toutefois été répertoriée pour ce médicament [2].

Conclusion

Devant l’absence de symptômes sévères, l’ancienneté du nodule surrénalien, et l’absence de complications foeto-maternelles en cette fin de 2e trimestre, Mme A a bénéficié d’une surveillance rapprochée avec programmation d’une césarienne au cours du 3e trimestre.
Durant son suivi, la réapparition d’une hypertension a amené l’intensification de son traitement hypertenseur par de la clonidine matin et soir en supplément de la nicardipine LP 50mg matin et soir et 20mg le midi. La césarienne a été réalisée finalement en urgence à 35 SA + 2 jours devant une rupture prématurée des membranes, pour donner naissance à un garçon de 2,7 kg avec un score Apgar à 10. Les suites de son accouchement sont simples, avec un allègement de son traitement : une hypertension contrôlée par du coveram 10/5 et un arrêt de l’insuline avec normalité des surveillances glycémiques.
L’indication opératoire de surrénalectomie droite par voie laparoscopique a été retenue à 3 mois du post partum devant la persistance des signes cliniques et biologiques du syndrome de Cushing. (Figure 3). La réalisation d’un nouveau scanner surrénalien pré-opératoire n’a pas montré d’évolution du nodule comparativement à celui de 2013. (Figure 1B)

Figure 3. Vergetures pourpres sur le flan gauche en post partum.

Figure 1B

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Auteurs :

M. Teulade, G. Raverot
marie.teulade@chu-lyon.fr

Référénces :

  1. Eschler DC, Kogekar N, Pessah-Pollack r. Management of Adrenal Tumors in Pregnancy. Endocrinol Metab Clin N Am 2015 ; 44 :381-397.
  2. Bronstein MD, Machado MC, Fragoso MCBV. Management of pregnant patients with Cushing’s syndrome. Eur J Endocrinol 2015 ; 173 :R85-91.
  3. Borna S, Akbari S, Eftekhar T, et al. Cushing’s syndrome during pregnancy secondary to adrenal adenoma. Acta Med Iran 2012 ; 50 :76-78.
  4. Nassi R, Ladu C, Vezzosi C, et al. Cushing’s syndrome in pregnancy. Gynecol Endocrinol 2015 ; 31 :102-104.
  5. Martínez García R, Martínez Pérez A, Domingo del Pozo C, et al. Cushing’s syndrome in pregnancy. Laparoscopic adrenalectomy during pregnancy : the mainstay treatment. J Endocrinol Invest 2016 ; 39 :273-276.
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