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Synthèse des recommandations

Hyperaldostéronisme primaire, consensus de la SFE/SFHTA/AFCE

Cet article est la version française de l’article ci-dessous, publié en anglais dans les Annales d’Endocrinologie : Amar L, Baguet JP, Bardet S, Chaffanjon P, Chamontin B, Douillard C, Durieux P, Girerd X, Gosse P, Hernigou A, Herpin D, Houillier P, Jeunemaitre X, Joffre F, Kraimps JL, Lefebvre H, Ménégaux F, Mounier-Véhier C, Nussberger J, Pagny JY, Pechère A, Plouin PF, Reznik Y, Steichen O, Tabarin A, Zennaro MC, Zinzindohoue F, Chabre O. SFE/SFHTA/AFCE primary aldosteronism consensus : Introduction and handbook. Ann Endocrinol (Paris). 2016 Jul ;77(3) :179-86.

L’hyperaldostéronisme primaire (HAP) est une des causes les plus fréquentes d’hypertension artérielle secondaire. Non traité l’HAP est responsable d’une morbidité cardio-vasculaire considérable, plus importante que ne le voudrait le seul niveau tensionnel. Pour prévenir ces complications il est essentiel que les patients porteurs d’un HAP puissent être identifiés, et bénéficier d’un traitement médical ou chirurgical spécifique. L’objectif de ce consensus est d’offrir un guide diagnostique et thérapeutique aux différents médecins susceptibles de prendre en charge des patients porteurs d’un HAP.
La Société Française d’Endocrinologie (SFE), en collaboration avec la Société Française d’Hypertension artérielle (SFHTA) et l’Association Francophone de Chirurgie Endocrinienne (AFCE), a ainsi pris l’initiative, en 2013, de construire un consensus sur la prise en charge de l’HAP, en réunissant un groupe de 27 experts francophones choisis parmi différentes spécialités concernées par cette pathologie : endocrinologie, cardiologie, néphrologie, chirurgie endocrine, médecine interne, génétique, radiologie, médecine nucléaire, et un méthodologiste.
Ces experts se sont répartis en 7 groupes de travail sur chacun des thèmes suivants : épidémiologie ; premières étapes diagnostiques ; confirmation diagnostique ; diagnostic étiologique ; formes génétiques ; traitement chirurgical ; traitement médical. Chacun des groupes avait pour mission d’élaborer des recommandations à partir d’une analyse des travaux scientifiques jugés significatifs, publiés dans les 20 dernières années. L’analyse de la littérature devait être documentée par un article de synthèse et la rédaction des recommandations s’inspirer de celle proposée par la méthode GRADE, avec une expression de la force de la recommandation et de son niveau de preuve.
Trois réunions plénières ont eu lieu à Paris dans les locaux de la SFE et de la SFHTA en 2013 et de multiples échanges par voie électronique ont eu lieu à l’intérieur de chaque groupe et entre les différents groupes. Les textes des recommandations de chaque groupe ont été évalués et adaptés par l’ensemble du groupe. Une présentation orale du travail a eu lieu lors du congrès de la SFE à Paris le 6 Octobre 2013, et du congrès de la SFHTA à Paris le 20 Décembre 2013. L’écriture des recommandations et des articles de synthèse de la littérature s’est ensuite poursuivie jusqu’en 2015, en prenant en compte les travaux jugés significatifs publiés entre 2013 et 2015. Les textes des recommandations et des articles de synthèse ont été soumis à une révision interne avant publication [1-8].
Le manuel présenté ci-dessous a été construit pour permettre un accès rapide aux recommandations. Ce manuel reproduit les résumés de chacun des articles de synthèse, une présentation abrégée des recommendations contenues dans chaque article et des schémas récapitulatifs. Pour comprendre la base des recommandations de chaque article il reste indispensable de prendre connaissance de chacun des articles de ce consensus.

Epidémiologie de l’hyperaldostéronisme primaire (HAP) : chez qui rechercher un HAP ? [2] (Figure 1, Tableau1

Figure 1.Situations cliniques justifiant un dépistage de l’hyperaldostéronisme primaire.

Tableau 1. Recommandations abrégées sur les indications à rechercher un HAP.

Selon les études, la prévalence de l’hyperaldostéronisme primaire (HAP) chez les patients hypertendus varie de 6 à 18 %. Cette prévalence est plus élevée dans chacune des conditions qui justifient de rechercher systématiquement un HAP (une seule condition est suffisante) :
• Hypertension artérielle (HTA) sévère (tension artérielle systolique [TAS] > 180 mmHg ou tension artérielle diastolique [TAD] > 110 mmHg).
• HTA résistante (TAS > 140 mmHg ou TAD > 90 mmHg malgré trithérapie comprenant un thiazidique).
• HTA associée à une hypokaliémie, qu’elle soit spontanée ou associée à la prise d’un diurétique.
• HTA ou hypokaliémie associée à un incidentalome surrénalien.
Il faut souligner qu’un HAP peut être responsable d’HTA sans hypokaliémie et, plus rarement, d’une hypokaliémie sans HTA. Par ailleurs, dans la mesure où la morbidité cardiovasculaire et rénale de l’HAP est plus élevée que celle observée dans une hypertension essentielle de même niveau tensionnel, il apparaît justifié de rechercher un HAP :
• Lorsque le retentissement cardiovasculaire ou rénal de l’hypertension apparaît disproportionné avec le niveau tensionnel.

Premières étapes diagnostiques [3] et tests de confirmation [4] (Tableaux 2 et 3, Figure 2)

Tableau 2A. Impact des traitements sur le système rénine-angiotensine-aldostérone et délai d’interruption du traitement avant exploration (RAR : rapport aldostérone sur rénine ; FN : faux négatif ; FP : faux positif)

Tableau 2B. Seuils diagnostiques minimaux du rapport aldostérone sur rénine (RAR) pour le diagnostic d’hyperaldostéronisme primaire chez un patient exploré en conditions standardisées

Figure 2. Diagnostic positif de l’hyperaldostéronisme primaire.

Chez les patients suspects d’hyperaldostéronisme primaire (HAP) la première étape diagnostique, dite de dépistage, doit avoir une sensibilité et une valeur prédictive négative élevées. Le rapport aldostérone/rénine (RAR) est choisi car il présente une sensibilité meilleure et une variabilité moindre que les autres mesures (kaliémie, aldostéronémie, aldostéronurie). Le calcul du RAR est fait à partir de la mesure de l’aldostérone plasmatique (AP) et de la mesure de la rénine, soit en activité (ARP), soit en mesure directe (RD).
Ces mesures doivent être réalisées en conditions standardisées :
• le matin,
• plus de 2 heures après le lever,
• en position assise depuis 5 à 15 minutes,
• en régime normosodé, en normo-kaliémie et sans traitement interférant significativement avec le système rénine angiotensine (Tableau 2A).
Les médicaments qui peuvent être poursuivis pendant l’exploration comprennent les alpha-bloquants et les inhibiteurs calciques (idéalement non dihydropyridiniques et de longue durée d’action). Pour éliminer les élévations du RAR liées essentiellement à des valeurs de rénine très basses, le calcul du RAR n’est appliqué que si l’aldostérone est > 240 pmol/L (90 pg/mL) et on majorera à 5 mU/L les valeurs de RD < 5mUI/L et à 0,2 ng/mL/h les valeurs d’ARP < 0,2 ng/mL/h. Il est alors proposé un seuil du RAR dont l’expression dépend des unités utilisées et des facteurs de conversion (Tableau 2B). Chez les patients qui présentent un RAR inférieur au seuil diagnostique à deux reprises, et/ou une aldostérone plasmatique inférieure à 240 pmol/L (9 ng/dL), le diagnostic d’HAP pourra être rejeté sans étape diagnostique supplémentaire. Chez les patients qui présentent un RAR supérieur au seuil diagnostique à deux reprises, et une aldostérone plasmatique supérieure à 550 pmol/L (20 ng/dL), le diagnostic d’HAP pourra être affirmé sans étape diagnostique supplémentaire. Chez les patients qui ne sont pas dans l’une de ces deux situations, une étape diagnostique supplémentaire est nécessaire, sous la forme d’un test dynamique de confirmation.
Plusieurs tests sont basés sur la mesure de la freination d’aldostérone au cours d’une expansion volémique par charge sodée ou par administration de fludrocortisone, ou au cours d’une inhibition de l’enzyme de conversion par captopril. Un test est basé sur la stimulation de rénine par administration de furosémide. Chacun de ces tests a des limitations et leur validation reste incomplète.
Nous recommandons d’utiliser le test de freination de l’aldostérone par charge sodée intraveineuse. Si ce test est contre-indiqué par une fonction cardiaque trop altérée, nous recommandons d’utiliser le test de stimulation de la rénine par administration de captopril.

Diagnostic étiologique d’un HAP [5] (Tableau 4, Figure 3)

Tableau 4. Recommandations sur le diagnostic étiologique d’un HAP.

Figure 3. Diagnostic étiologique et traitement d’un hyperaldostéronisme primaire confirmé

L’enquête étiologique des hyperaldostéronismes primaires doit distinguer les cas avec ou sans hypersécrétion latéralisée, car seuls les premiers peuvent bénéficier d’une surrénalectomie unilatérale pour supprimer l’hypersécrétion, contrôler l’hypertension et s’il y a lieu l’hypokaliémie.
En dehors des cas exceptionnels d’hyperaldostéronisme familial de type 1 ou 3, pour lesquels il y a un diagnostic génétique mais pas d’indication opératoire, le diagnostic de latéralisation repose sur l’imagerie en coupes et sur le cathétérisme veineux surrénal.
En effet les tests de posture n’ont pas de valeur décisionnelle, la scintigraphie au 131I-norcholesterol a une performance insuffisante et la tomographie par émission de positons au 11C-metomidate n’est pas encore disponible.
Nous suggérons la pratique d’une imagerie en coupes dans tous les cas d’hyperaldostéronisme documenté. L’imagerie montre exceptionnellement un carcinome corticosurrénal où l’objectif opératoire est carcinologique. Elle peut montrer des surrénales normales ou hyperplasiques ou un adénome unilatéral. Elle expose à des faux positifs (association d’un incidentalome après 35 ans) et à des faux négatifs (hyperplasie primaire unilatérale).
Nous suggérons de la compléter, chez les candidats à la chirurgie de plus de 35 ans, par un cathétérisme veineux surrénal pour confirmer que l’hypersécrétion est unilatérale.
Nous suggérons un cathétérisme simultané des deux surrénales, sans stimulation par l’ACTH ; de confirmer sa sélectivité par une cortisolémie au moins double dans chaque veine surrénale que dans le sang veineux mêlé ; et de considérer que l’hypersécrétion est latéralisée si l’aldostéronémie standardisée par la cortisolémie est au moins quatre fois plus élevée du côté dominant que du côté opposé.

Diagnostic génétique d’HAP [6] (Tableau 5)

Tableau 5. Recommandations abrégées sur le diagnostic génétique d’HAP.

Bien que la majorité des cas d’hyperaldostéronisme primaire soit sporadiques, à ce jour 4 formes d’HAP transmises de façon autosomique dominante ont été décrites : les hyperaldostéronismes familiaux (FH) de type I à IV.
Le FH-I, ou hyperaldostéronisme suppressible par les glucocorticoïdes, est caractérisé par une hypertension (HTA) précoce et sévère, le plus souvent avant l’âge de 20 ans. Il est dû à un gène hybride entre les gènes adjacents CYP11B1 (codant pour la 11β-hydroxylase) et CYP11B2 (codant pour l’aldostérone synthase). Le FH-I est souvent associé à une histoire d’accident vasculaire cérébral avant l’âge de 40 ans. Le FH-II présente les mêmes caractéristiques qu’un HAP sporadique et n’est diagnostiqué que sur la base de deux ou plusieurs membres atteints dans une famille. Il n’y a pas de gène causal identifié à ce jour et aucun test génétique ne peut être proposé aux patients.
Le FH-III se caractérise par une HTA sévère, d’apparition précoce chez l’enfant et résistante au traitement, accompagnée d’une hypokaliémie profonde. Des cas modérés, ressemblant à un FH-II, ont été décrits. Il est dû à des mutations gain-defonction du gène KCNJ5.
Récemment une quatrième forme d’HAP familial, FH-IV, a été décrite chez des patients avec une HTA et un HAP avant l’âge de 10 ans. Il est associé à des mutations du gène CACNA1H. Très rarement l’HAP peut s’associer à un syndrome neurologique complexe avec crises épileptiques (Primary Aldosteronism, Seizures, and Neurologic Abnormalities (PASNA)) en relation avec des mutations de novo du gène CACNA1D.

Chirurgie surrénalienne dans l’hyperaldostéronisme primaire [7] (Tableau 6, Figure 3)

Tableau 6. Recommandations abrégées sur le traitement chirurgical de l’HAP.

Figure 3. Diagnostic étiologique et traitement d’un hyperaldostéronisme primaire confirmé.

Le traitement de l’hyperaldostéronisme primaire vise à prévenir ou corriger l’hypertension, l’hypokaliémie et le retentissement direct sur les organes cibles.
Les patients avec une hypersécrétion latéralisée d’aldostérone et candidats à la chirurgie peuvent bénéficier d’une surrénalectomie laparoscopique.
La surrénalectomie partielle et les ablations non chirurgicales n’ont pas d’avantage avéré par rapport à la surrénalectomie totale. La morbi-mortalité peropératoire est faible dans les centres de référence, autorisant la chirurgie ambulatoire dans des cas sélectionnés.
L’administration de spironolactone dans les semaines précédant la chirurgie permet de contrôler l’HTA et l’hypokaliémie, et peutêtre de prévenir l’hypoaldostéronisme postopératoire.
Dans la plupart des cas, la chirurgie corrige l’hypokaliémie, améliore le contrôle de la pression artérielle et diminue la charge des traitements pharmacologiques ; dans environ 40 % des cas elle guérit l’hypertension. Toutefois, le contrôle de l’hypertension et la réversibilité du retentissement sur les organes cibles sont comparables avec les antagonistes du récepteur des minéralocorticoïdes.
Les préférences du patient pour ou contre la chirurgie sont donc un élément important de la décision thérapeutique, après information éclairée.

Traitement médical de l’hyperaldostéronisme primaire [8] (Tableau 7, Figure 3)

Tableau 7. Recommandations abrégées sur le traitement médical de l’HAP.

La spironolactone, antagoniste du récepteur minéralocorticoïde, est le médicament à proposer en première intention dans le traitement médical de l’hyperaldostéronisme primaire (HPA). Comme la spironolactone est également antagoniste du récepteur des androgènes et de la progestérone, elle a des effets indésirables en particulier chez l’homme.
En cas d’intolérance à la spironolactone, l’amiloride permet un bon contrôle de l’hypokaliémie, et nous suggérons que l’éplérénone, antagoniste plus sélectif du récepteur minéralocorticoïde, soit utilisée en cas d’intolérance à la spironolactone et/ ou d’efficacité antihypertensive insuffisante de l’amiloride.
En deuxième ou troisième ligne, nous suggérons d’utiliser certains inhibiteurs calciques et/ou un thiazidique
Le traitement médical de l’HAP semble avoir une efficacité comparable au traitement chirurgical des formes latéralisées d’HAP, sur le plan des résultats tensionnels et du retentissement cardiovasculaire et rénal.
De ce fait le traitement médical de l’HAP peut être proposé aux patients porteurs d’un HAP latéralisé qui refusent la chirurgie ou aux patients porteurs d’un HAP qui refusent la réalisation d’un cathétérisme veineux surrénalien nécessaire pour déterminer si leur HAP est latéralisé ou non.

En résumé

La SFE, la SFHTA et l’AFCE ont élaboré des recommandations sur la prise en charge de l’hyperaldostéronisme primaire (HAP), à partir d’une analyse de la littérature par 27 experts formant 7 groupes de travail.
Un HAP est recherché devant une hypertension artérielle (HTA) présentant une des caractéristiques suivantes : sévère ; résistante ; associée à une hypokaliémie ; associée à un retentissement disproportionné sur les organes cibles, et devant un incidentalome surrénalien avec HTA ou hypokaliémie.
Le diagnostic repose sur le rapport aldostérone/rénine (RAR) mesuré en conditions standardisées. L’expression du seuil diagnostique (SD) dépend des unités de mesure. Lorsque le RAR est > SD et l’aldostérone > 550 pmol/L (> 200 pg/mL) à 2 reprises, le diagnostic est affirmé, si aldostérone < 240 pmol/L (< 90 pg/mL) ou RAR< SD il est rejeté. Un SD différent est utilisé si certains médicaments ne peuvent être arrêtés. Dans les situations intermédiaires, un test dynamique est réalisé. Une forme génétique d’HAP est recherchée chez le sujet jeune et/ou en présence d’histoire familiale. Une information sur les résultats des traitements médicaux et chirurgicaux de l’HAP doit être donnée au patient avant de proposer la recherche d’une latéralisation. Celle-ci repose sur le cathétérisme des veines surrénaliennes (CVS), sauf patients < 35 ans avec image d’adénome unilatéral.
Si l’HAP est latéralisé, une surrénalectomie unilatérale peut être proposée, elle est encadrée d’adaptations du traitement médical.
Si l’HAP n’est pas latéralisé ou si le patient refuse la chirurgie, la spironolactone est utilisée en première intention, amiloride, éplérénone, et inhibiteurs calciques sont utilisés si elle est insuffisamment efficace ou mal tolérée.

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Auteurs :

L. Amar, JP. Baguet, S. Bardet, P. Chaffanjon, B. Chamontin, C. Douillard, P. Durieux, X. Girerd, P. Gosse, A. Hernigou, D. Herpin, P. Houillier, X. Jeunemaitre, F. Joffre, J-L. Kraimps, H. Lefebvre, F. Ménégauxs, C. Mounier-Véhier, J. Nussberger, JY. Pagny, A. Pechère, PF. Plouin, Y. Reznik, O. Steichen, A. Tabarin, MC. Zennaro, F. Zinzindohoue, O. Chabre
OlivierChabre@chu-grenoble.fr

Référénces :

  1. Amar L, Baguet JP, Bardet S, et al. SFE/ SFHTA/AFCE primary aldosteronism consensus : Introduction and handbook. Ann Endocrinol (Paris). 2016 ; 77 :179-86.
  2. Baguet JP, Steichen O, Mounier-Véhier C, Gosse P. SFE/SFHTA/AFCE consensus on primary aldosteronism, part 1 : Epidemiology of PA, who should be screened for sporadic PA ? Ann Endocrinol (Paris) 2016 ; 77 :187-91.
  3. Douillard C, Houillier P, Nussberger J, Girerd X. SFE/SFHTA/AFCE Consensus on Primary Aldosteronism, part 2 : First diagnostic steps. Ann Endocrinol (Paris) 2016 ; 77 :192-201.
  4. Reznik Y, Amar L, Tabarin A. SFE/SFHTA/ AFCE consensus on primary aldosteronism, part 3 : Confirmatory testing. Ann Endocrinol (Paris) 2016 ; 77 :202-7.
  5. Bardet S, Chamontin B, Douillard C, et al. SFE/ SFHTA/AFCE consensus on primary aldosteronism, part 4 : Subtype diagnosis. Ann Endocrinol (Paris) 2016 ; 77 :208-13.
  6. Zennaro MC, Jeunemaitre X. SFE/SFHTA/AFCE consensus on primary aldosteronism, part 5 : Genetic diagnosis of primary aldosteronism. Ann Endocrinol (Paris) 2016 ; 77 :214-9.
  7. Steichen O, Amar L, Chaffanjon P, et al. SFE/ SFHTA/AFCE consensus on primary aldosteronism, part 6 : Adrenal surgery. Ann Endocrinol (Paris) 2016 ; 77 :220-25.
  8. Pechère-Bertschi A, Herpin D, Lefebvre H. SFE/ SFHTA/AFCE consensus on primary aldosteronism, part 7 : Medical treatment of primary aldosteronism. Ann Endocrinol (Paris) 2016 ; 77 :226-34.
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