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Spartacus a-t-il terrassé le cathétérisme des veines surrénaliennes ?

Commentaire sur : Dekkers T et al. Adrenal vein sampling versus CT scan to determine treatment in primary aldosteronism: an outcome-based randomised diagnostic trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2016; 4:739-46.

Figure. Essai Spartacus : surrénalectomie unilatérale dirigée soit par le scanner (bras gauche), soit par le cathétérisme (bras droit). Le bénéfice de la chirurgie est évalué selon a) la baisse du traitement antihypertenseur nécessaire pour obtenir une pression artérielle normale (baisse DDD) et b) la normalisation de la sécretion d’aldostérone. Il n’y a pas de différence significative de bénéfice entre les deux bras.
HAP: hyperaldostéronisme primaire ; TDM: tomodensitométrie ; CVS Cathétérisme des veines surrénaliennes ; DDD: defined daily dose (dose/j d’équivalents antihypertenseurs nécessaire pour normaliser la pression artérielle (PA)

Depuis la rédaction du chapitre « diagnostic étiologique de l’HAP » du consensus, l’essai Spartacus a été publié et ses résultats importants et inattendus sont exposés ci-dessous.
La distinction entre l’adénome surrénal unilatéral ou l’hyperplasie surrénale bilatérale comme cause de l’hyperaldostéronisme primaire est habituellement faite par la tomodensitométrie (TDM) surrénale et/ou par un prélèvement dans les veines surrénales, appelé cathétérisme des veines surrénales (CVS). Les recommandations internationales [1], tout comme les recommandations françaises (présentée dans l’article précédent), préconisent la réalisation d’un CVS à tout patient candidat à la chirurgie, à l’exception des patients de moins de 35 ans chez lesquels l’adénome paraît typique en TDM. Cependant, aucune étude n’avait jusque-là évalué lequel, de la TDM et du CVS, était l’examen le plus performant pour le diagnostic de latéralisation. L’étude SPARTACUS publiée en Septembre 2016 a cherché à comparer le bénéfice tensionnel selon que la prise en charge suivait les résultats de la TDM (sans faire de CVS) ou qu’elle suivait les résultats du CVS (réalisé secondairement à une TDM) [2].
Dans un essai randomisé contrôlé, la décision de surrénalectomie ou de traitement médicamenteux par bloqueurs du récepteur des minéralocorticoïdes a reposé, soit sur les résultats de la TDM seule (adénome surrénal unique ou pas), soit sur les résultats du CVS (présence d’une latéralisation). Le critère d’évaluation principal était l’intensité du traitement médicamenteux permettant l’obtention de la pression artérielle cible après un an de suivi. L’intensité du traitement médicamenteux était exprimée en « dose quotidienne définie » (daily defined dose). Les principaux critères d’évaluation secondaires incluaient le bilan hormonal post-opératoire chez les patients traités par surrénalectomie, la qualité de vie liée à la santé, la rentabilité et les événements indésirables.
Deux cents patients ont été inclus entre le 6 juillet 2010 et le 30 mai 2013. Sur les 184 patients qui ont été randomisés, 92 ont été traités sur la base du résultat de la TDM (46 surrénalectomies et 46 traitements médicamenteux par antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes) et 92 ont été traités sur la base du CVS (46 surrénalectomies et 46 traités par antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes).
Le score de traitement un an après la prise en charge thérapeutique (par surrénalectomie ou par antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes) n’était pas différent selon que la prise en charge avait suivi les données de la TDM ou selon qu’elle avait suivi les données du CVS (médiane des doses quotidiennes définies = 3,0 [IQR : 1,0-5,0] pour le groupe TDM vs 3,0 [1,1-5,9] pour le groupe CVS, p = 0,52 et score médian de médicaments = 2 [IQR : 1-3] pour le groupe TDM vs 2 [1-3] pour le groupe CVS, p = 0, 87). La pression artérielle cible a été atteinte chez 39 (42%) des patients du groupe TDM et chez 41 (45%) des patients du groupe CVS (p = 0,82). Sur les critères d’évaluation secondaires, il n’y avait, là non plus, aucune différence dans la qualité de vie liée à la santé ; au niveau hormonal, 37 (80%) des patients du groupe TDM et 41 (89%) des patients du groupe CVS ont été guéris de leur hyperaldostéronisme primaire en post opératoire (p = 0,25). Quant aux événements indésirables, ils n’étaient pas non plus différents entre les groupes (159 événements dont 9 graves dans le groupe TDM et 187 événements dont 12 graves dans le groupe CVS).
En conclusion, dans cette étude, que le traitement de l’hyperaldostéronisme primaire repose sur la TDM ou qu’il repose sur le CVS… ni l’intensité du traitement antihypertenseur ni les bénéfices cliniques pour les patients ne sont statistiquement différents après un an de suivi. Cette étude questionne donc la nécessité de pratiquer un CVS chez tous les patients candidats à la surrénalectomie.
Plusieurs points méritent cependant d’être soulignés. On peut notamment regretter que le calcul de puissance ait été fait sur la base du bénéfice tensionnel chez les patients traités par surrénalectomie et les patients traités par bloqueurs du récepteur minéralocorticoïde. En effet la question cliniquement pertinente est celle du bénéfice tensionnel chez les patients traités chirurgicalement. On note par ailleurs, bien que le résultat ne soit pas significatif, que 20% des patients ne sont pas guéris de leur hyperaldostéronisme primaire après chirurgie dans le groupe TDM. Par ailleurs, dans cette étude, le CVS a été réalisé avec une cathétérisation séquentielle des veines surrénales sous stimulation par ACTH. Cette technique peut fausser l’interprétation du CVS. En France, la majorité des centres pratiquent un cathétérisme simultané des deux veines surrénales et d’une veine périphérique. De plus, ces dernières années, différentes études ont montré que le CVS peut être amélioré par l’utilisation de seuils différents, par l’utilisation d’autres hormones que le cortisol (métanéphrines, androgènes…) [3]. Enfin, les patients inclus dans cette étude sont des patients avec HTA résistante, avec une forte prévalence d’hommes dont l’âge moyen est de 53,1 ans : ce groupe de patients a plus de risques de ne pas être guéri par la chirurgie en termes tensionnels en raison de résistances vasculaires plus importantes [4]. De plus cette étude ne peut être extrapolée à des patients dont l’hyperaldostéronisme est moins floride, plus jeunes ou dont la kaliémie est normale.

Cette étude remet néanmoins en question la qualité des différents examens permettant de différencier l’hyperaldostéronisme unilatéral de l’hyperaldostéronisme bilatéral et donc de proposer aux patients une surrénalectomie. Le CVS n’est pas un examen de référence, c’est une aide à la prise en charge, comme l’est la TDM. Cette étude montre également que le CVS n’est pas un examen dangereux. Tout comme les auteurs le concluent, d’autres études sont encore nécessaires afin de mieux connaître la place du cathétérisme des veines surrénales dans le diagramme décisionnel chez les patients atteints d’hyperaldostéronisme primaire. Il faut souligner que pour le moment le cathétérisme reste le seul moyen de définir une forme latéralisée d’hyperaldostéronisme primaire et de proposer éventuellement une surrénalectomie unilatérale chez les patients n’ayant pas de nodules détectables en TDM.

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Auteurs :

L. Amar, O. Chabre laurence.amar@aphp.fr
OlivierChabre@chu-grenoble.fr

Référénces :

  1. Funder JW, Carey RM, Mantero F, et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101:1889-916.
  2. Dekkers T, Prejbisz A, Kool LJS, et al. Adrenal vein sampling versus CT scan to determine treatment in primary aldosteronism: an outcome-based randomised diagnostic trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2016; 4:739-46.
  3. Reincke M. Adrenal vein sampling for subtyping in primary aldosteronism. Lancet Diabetes Endocrinol 2016; 4:718-19.
  4. Rossi GP, Funder JW. Adrenal Venous Sampling Versus Computed Tomographic Scan to Determine Treatment in Primary Aldosteronism (The SPARTACUS Trial): A Critique. Hypertension 2017; 69:396-97.
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