cas clinique

Syndrome de turner et insulinorésistance

Le syndrome de Turner est rare affectant 1/2500 naissances chez la fille ; il est dû à une anomalie des chromosomes sexuels. La monosomie du chromosome X (45, X) ne résume pas la totalité des cas de syndrome de Turner. Dans plus de la moitié des cas, il s'agit d'une mosaïque (45, X/46, XX) et/ou d'une anomalie de l'X (délétion, isochromosome X, chromosome dicentrique). Sur le plan clinique, il est caractérisé par une dysgénésie gonadique, un syndrome polymalformatif et une petite taille. Mais il s'associe à un risque accru (non constant) de malformations congénitales et de maladies associées (cardiovasculaires, rénales, osseuses, ORL, métaboliques, endocriniennes, auto-immunes, stomatologiques, psychologiques, etc) conditionnant la prise en charge et le pronostic.
Nous illustrons à travers cette observation un cas de turner associé à un diabète type 2 et de syndrome polymalformatif.

Observation

Il s’agit d’une jeune patiente âgée de 19 ans, admise pour un retard statural et une aménorrhée primaire. L’anamnèse ne trouve pas de cas similaire dans la famille, mais révèle une forte hérédité diabétique (le père, tous les oncles et tantes paternels, un cousin paternel sont diabétiques de type 2). La patiente est née à domicile et était hypotrophique. Elle a gardé une petite taille durant l’enfance sans cassure de la courbe de croissance.
La taille est de 130 cm (soit −4 DS), le poids de 48 kg et l’IMC est de 28,4 kg/m2, la PA est de 120/080 mmHg. L’examen clinique met en évidence un impubérisme et quelques anomalies morphologiques : obésité androïde, syndrome dysmorphique avec des membres supérieurs en varus et des jambes courtes. Le bilan standard a révélé un diabète. Le dosage des anticorps anti- GAD, anti-insuline, anti-I A2 a été négatif et celui du peptide C normal.
Le bilan hormonal a révélé un hypogonadisme hypergonadotrophique avec oestradiol bas, FSH/ LH élevées.
Radiologiquement, l’âge osseux correspond à 14 ans. La radiographies du bassin (Risser 0) et du rachis lombaire n‘ont pas montré de scoliose. Les radiographies des avant-bras et des genoux montrent des anomalies en faveur d’une dyschondrostéose avec déformation de Madelung (Figure 1).

Figure 1

A la recherche d’autres anomalies, une échographie abdomino-pelvienne a montré une hypotrophie utérine et des ovaires avec une agénésie rénale unilatérale.
Le caryotype a confirmé le syndrome de Turner en montrant une anomalie de l’X (46 ; X isoXq) (Figure 2). Le bilan de retentissement a été complété par un bilan thyroïdien normal, l’écho-coeur s’est révélée normale. L’audiogramme et l’impédencemétrie montrent une légère surdité de perception (Figure 3).

Figure 2 Figure 3

La patiente a été mise sous oestro–progestatif et metformine. L’hormone de croissance n’a pas été prescrite faute de moyens.

Discussion

Le tableau clinique de syndrome de Turner est très hétérogène allant du phénotype sévère (petite taille, dysgénésie gonadique, dysmorphie) lié le plus souvent à une monosomie ou isochromosome de l’X comme dans notre cas, à un morphotype normal associant une petite taille et une insuffisance ovarienne. Le pronostic de cette pathologie est lié à la fréquence de pathologies associées imposant un dépistage lors du diagnostic, et une surveillance à l’âge adulte. Elles sont représentées essentiellement par des anomalies osseuses telles qu’une scoliose (10 %), un cubitus valgus (50 %) ou plus rarement une déformation en baïonnette du poignet réalisant la déformation de Madelung retrouvée chez notre patiente et qui évoque une dyschondrostéose fréquemment retrouvée lors du syndrome de Turner [1-3]. Le diagnostic de certitude est établi après la réalisation d’un caryotype sur au moins 30 cellules (sang, tissu, liquide amniotique). Il trouve une monosomie 45, X dans environ 50 % des cas, les autres formes étant constituées essentiellement par des mosaïques (45, X/46, XX, etc.) et, plus rarement, par d’autres anomalies de structure du chromosome X telles que celles retrouvées chez notre patiente [4, 5].
Des anomalies endocriniennes peuvent faire partie du syndrome de Turner ; représentées essentiellement par l’hypothyroïdie et le diabète [6, 7]. Chez notre patiente un diabète a été découvert lors de bilan systématique. La recherche des anticorps anti-GAD, anti-insuline, anti-IA2 étaient négatives et le dosage du peptide C s’est révélé normal. La prévalence de l’insulino-résistance et du diabète type 2 semble être augmentée dans le syndrome de Turner [7-10]. Une pathologie thyroïdienne peut être trouvée dés l’enfance et sa prévalence augmente avec l’âge. Le bilan thyroïdien est normal chez notre patiente mais une surveillance à long terme est justifiée vu la fréquence de l’hypopthyroïdie en cas d’isochromosome X (46 ; X iso(Xq) ; anomalie retrouvée chez notre patiente. Des anomalies rénales sont trouvées dans 30 à 40 % des cas, il peut s’agir d’une malposition rénale, d’un rein en fer à cheval ou d’une hydronéphrose dépistés par une échographie rénale précoce. Notre patiente avait une agénésie rénale. Des anomalies auditives sont également décrites : otites à répétition par anomalies anatomiques et fonctionnelles des trompes d’Eustache, hypoacousie voire surdité dont la fréquence augmente avec l’âge. Elles sont responsables d’un retard scolaire et sont plus fréquentes en cas de monosomie ou en cas d’isochromosomie de l’X, comme c’est le cas chez notre patiente. D’autres anomalies sont associés au syndrome de Turner notamment cardiovasculaires (cardiopathie, hypertension artérielle), digestives et hépatiques, d’où la nécessité d’une surveillance à long terme [9-11]. Chez notre patiente l’échocardiographie ainsi que l’exploration hépatique étaient normales.
Concernant la prise en charge gynécologique, le développement pubertaire débute spontanément dans 30 % des cas, les cycles spontanés dans 10 % et les grossesses sans prise en charge en AMP restent exceptionnelles. Il est ainsi souhaitable de prescrire un traitement hormonal substitutif dans la majorité des cas. L’utilisation d’un traitement estroprogestatif est recommandée, en particulier en raison de l’effet vasculaire positif des estrogènes chez les femmes avant l’âge physiologique de la ménopause. La théorie de « l’effet âge » des estrogènes suggère que l’estradiol a un effet vasodilatateur et anti-inflammatoire chez les femmes jeunes [12-15]. Le traitement substitutif a été prescrit chez notre patiente mais pas le traitement par l’hormone de croissance à cause du retard du diagnostic et du coût du traitement dans notre pays. Le diabète a été traité par la metformine avec un équilibre glycémique satisfaisant.

Conclusion

Notre observation montre une corrélation intéressante entre le caryotype (isochromosome 46 ; X iso (Xq)) et l’expression clinique du syndrome de Turner chez l’adulte. La prévalence de l’insulino-résistance et du diabète type 2 y semble fréquente ; elle est souvent associée à des maladies autoimmunes notamment l’hypothyroïdie et les maladies digestives. De plus, des malformations somatiques, viscérales, notamment cardiovasculaires, ainsi qu’osseuses comme observées chez notre patiente, incitent à un diagnostic précoce et un suivi au long cours. Un meilleur dépistage de l’ensemble des complications notamment le diabète permettra un meilleur contrôle glycémique et des complications dégénératives.

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Auteurs :

Lamiaa Hallab, Asmaa Chadli, Siham El Aziz, Hassan El Ghomari, Ahmed Farouqi
Service d'Endocrinologie,
Diabétolologie et Maladies Métaboliques,
CHU Ibn Rochd,
Casablanca, Maroc

Référénces :

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  4. Chaabouni H et al, Ann Genet 2001 ; 44:99.
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