Décembre 2016

Médecine clinique

Sommaire

Magazines

  • aucun article dans cette rubrique

Synthèses

  • aucun article dans cette rubrique

Articles

  • aucun article dans cette rubrique

Cas cliniques

cas clinique

Une récidive précoce d’acidocétose

Histoire clinique

M. B. est un patient âgé de 40 ans, originaire du Congo, grutier, sans emploi.
Depuis la perte de son emploi la consommation d’alcool a été majorée, jusqu’à 2 litres de bière par jour.
On ne lui connaît pas d’antécédent pathologique.
Le diabète a été découvert un an avant l’épisode actuel, révélé par une acidocétose précédée d’une polyurie avec amaigrissement de 6 kg, amenant le poids de 102 à 96 kg, IMC 29 kg/m², dans un contexte de compensation de la soif par des boissons sucrées, 2 litres soda/j. A l’admission de ce premier épisode, la glycémie était de 15,7 mmol/l, avec cétonurie, acidose ; pH 7,20, bicarbonates à 12 mmol/L et HbA1c à 11,3 %.
Ce premier épisode a été traité par de l’insuline, selon des modalités classiques, puis, en l’absence des anticorps associés au diabète de type 1 et en raison de la baisse rapide des besoins en insuline, relai a été pris par un traitement oral par Glimépiride 4 mg/j et Metformine 850 mg x 3/j. Trois mois plus tard l’HbA1c est à 6,2 % au poids de 94 kg, seul le traitement par Metformine est maintenu en raison d’hypoglycémies itératives.
Sept mois plus tard, à la suite de la perte de son emploi, le patient a arrêté son traitement et majoré sa consommation d’alcool.
Il se rend aux urgences sept mois plus tard pour polyurie, polydipsie, asthénie et amaigrissement. La glycémie est > 4 g/l avec cétonémie 1 mmol/l, bicarbonate 28 mmol/l. On reprend alors une insulinothérapie et la metformine est d’emblée prescrite.
L’évolution des paramètres et des traitements est présentée dans le tableau 1.

Tableau 1. Evolution des paramètres et des traitements

A l’arrivée, le patient présentait une hyperglycémie sévère sans cétose. L’absence de correction de la glycémie a conduit 24 h plus tard à modifier l’insulinothérapie, avec le début d’une perfusion continue par pompe sous cutanée. Le début de la pompe est associé à l’apparition transitoire d’une cétonémie, rapidement régressive, avec normalisation des glycémies lorsque l’insulinothérapie a été majorée, avec ajout d’insuline prandiale, à raison de 10 U par repas.
Cependant, une nouvelle dégradation transitoire des glycémies était constatée la nuit suivante, avec cétonémie.

Discussion

Cette observation posait plusieurs questions : l’évolution de la maladie avec récidive d’acidocétose, le rôle potentiel de l’alcool dans l’épisode actuel, le choix du traitement du diabète en prenant en compte la profession du patient pendant l’hospitalisation, et finalement restait à « éclaircir » l’épisode actuel : la récidive en cours d’hospitalisation de l’hyperglycémie et de la cétose.

L’évolution du diabète est typique d’un diabète de type 2 à tendance cétosique.

Le diabète de type 2 à tendance cétosique est une forme de diabète initialement décrite en 1987 par N. McLaren en Floride [1] qui a rapporté douze cas de diabète apparemment insulino-dépendant survenant chez des adolescents noirs, sans les anticorps ni les haplotypes HLA associés au diabète de type 1. Tous ces adolescents avaient présenté au diagnostic ou plus tard dans l’évolution une cétose ou une acidocétose, ceci contrastant avec la possibilité d’arrêter l’insuline pendant des mois ou des années, l’arrêt de l’insuline étant souvent motivé par la connaissance de cas familiaux similaires. Les auteurs avaient relevé que près de la moitié de ces adolescents étaient obèses, une constatation surprenante il y a trente ans. Au vu des arbres généalogiques présentés dans l’article original, on imagine que certains de ces patients seraient maintenant considérés comme ayant un diabète monogénique, mais c’est une autre histoire [1]. Très récemment, l’histopathologie du pancréas a été décrite chez quelques individus dont le pancréas a pu être collecté dans le projet « network for pancreatic organ donors » (nPOD) [2], et il a été observé qu’à la différence du diabète de type 1, tous les îlots de Langerhans examinés contiennent des cellules Bêta, sans observation d’insulite chez ces patients, l’aspect histologique est donc le même que celui observé chez les patients ayant un diabète de type 2. Cette forme de diabète a reçu plusieurs noms, diabète de type 1,5 ou « Flatbush diabetes », en raison de la première description de cette forme de diabète chez l’adulte, aux alentours du quartier « Flatbush » à Brooklyn [3]. Cette forme de diabète a été particulièrement étudiée en France par JF. Gautier et F. Mauvais-Jarvis sur une série de plus de 100 patients, essentiellement des hommes, vus à l’hôpital Saint Louis à Paris [4]. Dans cette cohorte d’adultes nés en Afrique sub-saharienne et résidant en France, sans surpoids, plus des trois-quarts ont pu arrêter l’insuline. Plus de 80 % des patients ont présenté une rechute dans les 10 ans suivant l’épisode initial, et dans la plupart des cas un nouvel arrêt de l’insuline a pu être obtenu après ce nouvel épisode. La rechute était précédée d’une prise de poids progressive, mais surtout d’une élévation brutale de l’HbA1c plusieurs mois (3 à 6) avant la rechute [4]. Les mêmes auteurs [5] ont récemment montré qu’à Yaoundé, peu de choses différencient le diabète de type 2 et le diabète de type 2 à tendance cétosique, hormis la perte de poids lors de la présentation initiale. Cette forme de diabète représentait plus du quart des urgences glycémiques à Yaoundé, mais il faut rappeler que le diabète de type 1 est bien moins fréquent en Afrique qu’en Europe. Il est devenu une habitude dans les services qui reçoivent beaucoup de patients originaires de l’Afrique, lorsqu’un patient est hospitalisé en crise glycémique, cétose ou acidocétose, de tenter le sevrage de l’insuline dès que l’on a les résultats de la recherche des anticorps du diabète de type 1, anti GAD et anti-IA2 si cette recherche est négative, mais pas avant d’avoir ces résultats (nous ne faisons pas de recherche des haplotypes HLA, d’autant que ceux associés au diabète de type 1 sont dits différents en Afrique).

Le rôle de l’alcool, l’acidocétose alcoolique.

devant une acidose métabolique avec augmentation du trou anionique, le plus souvent avec une glycémie normale, parfois basse, voire très basse [6], pouvant faire errer le diagnostic lorsque la glycémie est élevée, avec un double risque lors de la prise en charge : risque d’hypoglycémie précoce et risque d’encéphalopathie carentielle, en particulier encéphalopathie de Gayet- Wernicke par carence en vitamine B1. Méconnue, c’est pourtant une pathologie qui semble fréquente, puisqu’un travail japonais récent mené chez des patients alcooliques débutant une cure de désintoxication a montré que 30 % des patients ayant eu leur dernière consommation d’alcool dans les trois jours précédant l’hospitalisation avaient une cétose à l’admission [7]. Un signe associé important à l’admission est l’élévation des transaminases, assez constante. La physiopathologie de ce syndrome a été récemment rappelée [7]. Le foie est chargé en acides gras, à la fois par l’activation de la lipolyse et les déséquilibres nutritionnels, et la cétogenèse est activée à la fois par l’élévation de rapport NADH/ NAD due au métabolisme de l’alcool et par la carence en intermédiaires du cycle de Krebs. L’hypoglycémie habituelle est expliquée par le blocage de la néoglucogenèse hépatique, les formes avec hyperglycémie sont moins bien expliquées.
L’attitude thérapeutique est simple : perfusion de glucose et de vitamine B1. Dans les cas où le diagnostic n’a pas été posé en présence d’une hyperglycémie, le clinicien doit être alerté par la chute rapide de la glycémie, en quelques heures, chez un patient alcoolique dont les transaminases étaient élevées à l’admission. Par prudence, nous perfusons de la vitamine B1 à toutes les acidocétoses. Dans la présente observation, si ce diagnostic pouvait être évoqué, la forte résistance à l’action de l’insuline avec hyperglycémie prolongée était un argument fort contre ce diagnostic.

La récidive de la cétonémie en hospitalisation.

La récidive de la cétonémie en hospitalisation est malheureusement fréquente ; le plus souvent elle est due à une baisse trop rapide des débits de perfusion de l’insuline, chez des patients qui sont résistants à l’action de l’insuline par la sécrétion d’hormones hyperglycémiantes à la phase aiguë de l’acidocétose : cortisol, GH, glucagon et catécholamines sont élevés en acidocétose ou résistants à l’action de l’insuline par phénomène de glucotoxicité [8, 9]. On rappelle que la glycémie chute habituellement plus vite que la cétonémie au cours du traitement de l’acidocétose, d’où la règle : lorsque la glycémie baisse en dessous de 2,50 g/L, perfuser du glucose afin de maintenir un débit élevé d’insuline i. v.. Le relai mal assuré entre la perfusion intraveineuse et les injections discontinues d’insuline est une autre source important de ré-ascension des glycémies et récidive de cétose. C’est la raison pour laquelle le consensus britannique propose de ne pas interrompre l’insuline basale pendant la perfusion aiguë [10] et de débuter immédiatement les injections d’insuline basale chez les patients dont l’acidocétose est inaugurale du diabète. Enfin, la récidive dès la diminution des débits d’insuline doit faire reprendre la recherche d’une cause à l’acidocétose, en particulier infectieuse. Il n’est jamais suffisant de dire qu’une acidocétose est due à l’arrêt de l’insuline, la recherche d’un facteur de décompensation doit être systématique devant toute acidocétose.

Le traitement du diabète chez un patient grutier

Certains emplois sont peu compatibles avec le diabète, qu’il s’agisse du personnel navigant technique (aéronautique civile), de contrôleur de la navigation aérienne, du personnel des armées, du personnel assurant des fonctions de sécurité : réseau ferré national (toute personne travaillant sur les voies ou à la conduite de trains), de Sapeur-Pompier, etc. Cela concerne également d’autres métiers conduisant à occuper des postes dits de sécurité, c’està- dire les postes où l’état de santé du salarié (hypoglycémie) peut mettre en danger, soit le salarié lui-même, soit ses collègues, ou nuire à l’exercice de ses fonctions, comme par exemple le travail en hauteur, sur des machines dangereuses, le travail isolé, les postes d’agent de sécurité, les métiers du bâtiment [11].
Pour un grutier, être mis sous insuline, c’est la perte de l’emploi assurée, alors que c’est un des emplois les mieux rémunérés du bâtiment.
Pouvoir offrir à ce patient un traitement n’exposant pas à un risque d’hypoglycémie était donc primordial. La récidive de l’acidocétose était de ce point de vue inquiétante.

Finalement, la solution de l’observation

La récidive, transitoire, de l’hyperglycémie et de l’acidocétose alors que l’évolution paraissait tout à fait favorable, a fait évoquer la présence d’une interférence sur le dosage de la glycémie et de l’acétone. La preuve d’une interférence dans le dosage aurait du être apportée par une forte discordance entre glycémie capillaire et glycémie veineuse, forte discordance entre le dosage du Bêta-hydroxybutyrate capillaire (cétonémie) et celui de l’acétoacétate urinaire (cétonurie).
Dans le cas présent, la découverte sur la table de nuit du patient d’une crème éclaircissante a fait suspecter l’interférence (Figure), et on l’a vérifiée avec l’aide de quelques externes qui ont bien voulu appliquer la crème sur leurs doigts et obtenir les résultats assez spectaculaires du tableau 2. On remarque que le lavage simple des mains n’a pas suffi à éliminer la substance interférente, il a fallu un brossage soigneux des doigts.

Figure : Crème éclaircissante retrouvée sur la table de nuit du patient.

Il est établi que le principe actif de la crème éclaircissante utilisée par le patient est l’hydroquinone [12].

Tableau 2 . Glycémie et cétonémies chez 5 externes, avant, après application de la « crème éclaircissante », puis lavage des mains, puis lavage « chirurgical » des mains. Les valeurs de glycémie sont en g/L, celles de cétonémie en mmol/L. « HI » : valeur haute hors gamme de mesure (HI=High)

L’interférence de crèmes éclaircissantes avec les mesures de glycémie et de cétonémie a déjà été rapportée par des auteurs français [13,14] et il a été montré que c’est bien l’hydroquinone qui interfère dans la mesure de la glycémie et de la cétonémie [14]. Ainsi toutes les crèmes éclaircissantes contenant de l’hydroquinone [12] sont susceptibles d’interférer avec la mesure. Cependant cette interférence due à l’hydroquinone est spécifique d’un lecteur qui dose à la fois glycémie et bêta-hydroxybutyrate, comme cela a été montré par H. Bihan, qui a rappelé toutes les erreurs possibles d’évaluation de la glycémie [15].
Finalement que s’est-il passé pour ce patient ? La douleur liée à la répétition des mesures de glycémies a conduit le patient à s’appliquer la crème sur les doigts ; c’est donc bien une complication iatrogène, qu’on n’aurait pas observée si on avait été moins acharnés à mesurer les glycémies !

Les auteurs de cet article n’ont aucun lien d’intérêt actuel ou passé avec l’industrie pharmaceutique dans le domaine de la diabétologie ou tout autre domaine qui soit susceptible d’influencer l’écriture de ce cas clinique, et son orientation diagnostique ou thérapeutique.

Imprimer l'article

Auteurs :

E. Larger, S. Juddoo, L. Dehghani, S. Sordet, E. Cornu
Service de diabétologie et département hospitalo-universitaire « AUTHORS », Hôpital Cochin Université de Paris René Descartes
Etienne.larger@aphp.fr

Référénces :

  1. Winter WE, Maclaren NK, Riley WJ, et al. Maturity-onset diabetes of youth in black americans. N Engl J Med 1987;316:285–91.
  2. Gianani R, Campbell-Thompson M, Sarkar SA, et al. Dimorphic histopathology of long-standing childhood-onset diabetes. Diabetologia 2010; 53:690–8.
  3. Banerji MA, Chaiken RL, Huey H, et al. GAD antibody negative NIDDM in adult black subjects with diabetic ketoacidosis and increased frequency of human leucocyte antigen DR3 and DR4. Diabetes 1994;43:741–5.
  4. Mauvais-Jarvis F, Sobngwi E, Porcher R, et al. Ketosis-prone type 2 diabetes in patients of sub-saharian african origin: clinical pathophysiology and natural history of beta-cell dysfunction and insulin resistance. Diabetes 2004;53:645–53.
  5. Lontchi-Yimagou E, Nguewa JL, Assah F, et al. Ketosis-prone atypical diabetes in Cameroonian people with hyperglycaemic crisis: frequency, clinical and metabolic phenotypes. Diabet Med 2016. doi:10.1111/dme.13264.
  6. Yoshizawa T, Jitsuiki K, Obinata M, et al. A patient with clear consciousness even with a glucose level of 5 mg/dL (0.2 mmol/L). Am J Emerg Med 2016;34:941.e3-941.e4.
  7. Yokoyama A, Yokoyama T, Mizukami T, et al. Alcoholic ketosis: Prevalence, determinants, and ketohepatitis in Japanese alcoholic men. Alcohol Alcohol 2014;49:618–25.
  8. Yki-Järvinen H, Koivisto VA, Yki-Jarvinen H, Koivisto VA. Natural course of insulin resistance in type 1 diabetes. N Engl J Med 1986;315:224–30.
  9. Burcelin R, Eddouks M, Beylot M, et al. Hypersensitivity to insulin during remissions in cyclosporin-treated IDDM patients. Diabetes Care 1993;16:880–95.
  10. Savage MW, Dhatariya KK, Kilvert A, et al. Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis. Diabet Med 2011;28:508–15.
  11. Guide diabète travail. Fédération française des diabétiques. 2016. http://www.afd.asso.fr/sites/default/ files/guide_diabete_et_travail_avril_2016.pdf
  12. Mahé A. The practice of skin-bleaching for a cosmetic purpose in immigrant communities. J Travel Med 2014;21:282–7.
  13. Bihan H, Fysekidis M, Harbuz V, et al. False- Positive Blood Glucose and Ketone Values With Lightening Cream. Ann Intern Med 2015:141–5.
  14. Bouché CH, Garnier J-P, Choukem S-P, Gautier J-F. Falsely elevated capillary glucose and ketone levels and use of skin lightening creams. Bmj 2015;3879:h3879.
  15. Bihan H, Hoareau F, Guyot A, et al. Crèmes éclaircissantes et mesures glycémiques. Med Des Mal Metab 2012;6:323–6.
Haut de page