Numéro 80 - janvier - février 2016

Conséquences osseuses des traitements du diabète de type 2

Numéro 81 - Avril 2016

Chirurgie bariatrique et fonction thyroïdienne

Numéro 80 - janvier - février 2016

Principes de prise en charge des dyslipidémies de l’adulte en 2016

Numéro 80 - janvier - février 2016

Séquelles de l’hypercorticisme

Numéro 81 - Avril 2016

Les complications de la chirurgie thyroïdienne

Numéro 80 - janvier - février 2016

Conduite à tenir devant une maigreur

Numéro 81 - Avril 2016

Les métastases intra-thyroïdiennes : quel cancer ?

numéro 81 - Avril 2016
  • Neurones de l’instinct maternel

    Dès leur première rencontre, les souris femelles vierges se comportent de manière maternelle vis-à-vis des portées. Les mâles, eux, ignorent les portées ou même les agressent. Les neurones qui expriment la tyrosine hydroxylase dans le noyau péri- ventriculaire antéro-ventral de l’hypothalamus (AVPV) sont plus nombreux chez les mères que chez les souris femelles ou les mâles. L’ablation de ces neurones altère le comportement maternel. L’augmentation de l’expression de la tyrosine hydroxylase dans ces cellules exacerbe le comportement maternel. Chez les mâles, ces manipulations neuronales n’ont aucun effet sur l’instinct parental, mais suppriment l’agressivité entre mâles. L’activation de la tyrosine hydroxylase dans les mêmes neurones chez les femelles augmente l’ocytocine circulante. Leur ablation la réduit. Les neurones à tyrosine hydroxylase de l’AVPV communiquent avec les neurones exprimant l’ocytocine dans le noyau para-ventriculaire par un relais monosynaptique.

    REFERENCES

    Scott N, Prigge M, Yizhar O, Kimchi T. A sexually dimorphic hypothalamic circuit controls maternal care and oxytocin secretion. Nature 2015; 525(7570): 519-22.

  • Sécrétion d’insuline et hormone biologique

    moléculaire qui coordonne les comportements et la physiologie selon le cycle quotidien de lumière. La désynchronisation du cycle circadien est suspectée de contribuer aux pathologies cardiovasculaires, à l’obésité et au diabète de type 2. L’invalidation des facteurs de transcription d’horloge CLOCK et BMAL1 au niveau du pancréas induit un diabète insulinopénique chez la souris. Quels mécanismes relient cette horloge circadienne et la sécrétion d’insuline ? Le système circadien aide à maintenir l’homéostasie glucidique au cours du rythme veille/sommeil. En exprimant CLOCK et BMAL1 dans des îlots de pancréas isolés d’une souris, on génère, ex vivo, des rythmes circadiens de sécrétion d’insuline stimulée par le glucose et par le potassium. Environ 27 % du transcriptome de la cellule β a une oscillation circadienne. Beaucoup de ces transcrits correspondent à des gènes codant pour des protéines impliquées dans l’assemblage, le trafic et la fusion membranaire des vésicules qui participent à la sécrétion d’insuline. Dans les îlots isolés, l’ablation de BMAL1 abroge la sécrétion d’insuline en réponse aux nutriments.

    REFERENCES

    Perelis M, Marcheva B, Ramsey KM, et al. Pancreatic beta cell enhancers regulate rhythmic transcription of genes controlling insulin secretion. Science 2015; 350(6261): aac4250.

  • Méthylation des histones du sperme et générations ultérieur

    L’effet de l’altération des histones du spermatozoïde sur le développement embryonnaire et la descendance sur plusieurs générations vient d’être étudié. La surexpression de la KDM1A histone lysine-4 déméthylase au cours de la spermatogénèse crée un modèle de souris pour répondre à ces questions. Les spermatozoïdes de ces souris ont en effet une méthylation diminuée des histones de gènes impliqués dans le développement. La surexpression de KDM1A chez les souris mâles impacte de manière importante la descendance. Ces effets durent deux générations.

    REFERENCES

    Siklenka K, Erkek S, Godmann M, et al. Disruption of histone methylation in developing sperm impairs offspring health transgenerationally. Science 2015; 350(6261): aab2006

  • Insulinorésistance liée à l’âge : des lymphocytes du tissu adipeux

    L’insulinorésistance associée à l’obésité est liée à une inflammation dépendant des macrophages. En revanche l’insulinorésistance qui apparaît avec l’âge (très prévalente et indépendante de l’obésité) a été moins explorée. En réponse à la déplétion des cellules T régulatrices résidant dans le tissu adipeux, les souris étaient protégées contre l’insulinorésistance associée à l’âge alors qu’elles restaient susceptibles à l’insulinorésistance associée à l’obésité.

    REFERENCES

    Bapat SP, Myoung Suh J, Fang S, et al. Depletion of fat-resident Treg cells prevents age-associated insulin resistance. Nature 2015; 528(7580): 137-41

  • Un pancréas artificiel

    Les pancréas artificiels libèrent de l’insuline en fonction de la glycémie. Une équipe américaine rapporte la mise au point d’un patch constitué de micro-aiguilles indolores (patch d’insuline « smart »), dont les micropointes sont constituées de vésicules sensibles au glucose (diamètre moyen de 118 nm) remplies d’insuline et de glucose oxydase. L’insuline stockée dans les microvésicules est libérée dans le tissu interstitiel sous-cutané en fonction de la glycémie. L’oxydation enzymatique du glucose par la glucose oxydase provoque une hypoxie du micro-environnement local, ce qui favorise la réduction de l’acide hyaluronique sensible à l’hypoxie et déclenche la dissociation des vésicules et la libération d’insuline. Ce patch régule la glycémie de souris diabétiques. La réponse est rapide et le patch répond à l’hyperglycémie.

    REFERENCES

    Yu J, Zhang Y, Ye Y, et al. Microneedle-array patches loaded with hypoxia-sensitive vesicles provide fast glucose-responsive insulin delivery. Proc Natl Acad Sci U S A 2015; 112(27): 8260-5.

  • Traitement des hypophysites

    L’hypophysite est une pathologie hypophysaire de mieux en mieux connue dont il existe plusieurs types : l’hypophysite lymphocytaire, l’hypophysite granulomateuse et l’hypophysite xanthomateuse. On suspecte une origine auto- immune pour l’hypophysite lymphocytaire, qui survient souvent chez la femme en fin de grossesse ou en post-partum, et pour l’hypophysite granulomateuse. Les problèmes posés par les hypophysites sont de 2 types : hormonaux (déficits liés à la destruction des cellules hypophysaires ou à l’interruption de la régulation hormonale de l’hypophyse par l’hypothalamus) ou compressifs (l’inflammation provoquant une augmentation de la taille de la lésion et la possible compression des structures environnantes comme le chiasma optique). Le traitement fait appel à la chirurgie et/ou à l’administration de glucocorticoïdes. Pourtant, du fait de l’évolution spontanément favorable de ces hypophysites, de plus en plus d’experts suggèrent un traitement conservateur y compris sans administrer de glucocorticoïdes à doses pharmacologiques (l’hydrocortisone étant donnée, à dose substitutive lorsque cela est nécessaire).
    Le groupe de travail sur l’hypophyse de la société allemande d’endocrinologie a initié une enquête sur l’hypophysite. 76 patients ont été inclus. L’évolution a montré une diminution de la lésion dans 46 % des cas, une absence de variation dans 27 % des cas et une progression dans 27 % des cas. La fonction hypophysaire s’est améliorée chez 27 % des patients. Une détérioration de la fonction hypophysaire n’a été observée que chez les patients dont la lésion était évolutive. La réponse initiale aux glucocorticoïdes donnés en bolus a été favorable, un échec précoce n’étant observé que dans 3 % des cas. Le taux d’échec global et/ou de récidive était de 41 %. 94 % des patients ont été opérés et le type histologique était plutôt celui d’une hypophysite lymphocytaire chez 70 %, et d’une hypophysite granulomateuse chez 30 % des patients. Une progression ou une récidive ont été observées chez 25 % des patients après traitement chirurgical.
    En conclusion, au cours de l’hypophysite, le traitement par bolus de glucocorticoïdes est associé à un taux élevé de récidive. La chirurgie n’évite pas non plus totalement les récidives. Dans la mesure où la surveillance avec observation seule a des effets favorables, il faut probablement recommander une prise en charge non interventionnelle chez les patients présentant une hypophysite, sauf si les symptômes sont sévères ou évolutifs.

    REFERENCES

    Honegger J, Buchfelder M, Schlaffer S, et al. Treatment of Primary Hypophysitis in Germany. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100(9): 3460-9.

  • Cancer chez les patients acromégales

    Les données concernant 446 patients acromégales (6 656 personnes/années depuis le diagnostic) ont été analysées. L’incidence globale des cancers était légèrement inférieure à celle de la population générale (rapport d’incidence standardisé = 0,75), et n’était pas supérieure pour le cancer colorectal, pour le cancer du sein, de la thyroïde, pour le cancer de la prostate et le poumon. La survenue d’un cancer était indépendante de l’IGF1 circulant (taux et durée).

    ![](assets/images/articles/81/mced81__6.jpg)

    REFERENCES

    Petroff D, Tonjes A, Grussendorf M, et al. The Incidence of Cancer Among Acromegaly Patients: Results From the German Acromegaly Registry. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100(10): 3894-902.

  • Echocardiographie sous cabergoline

    Les auteurs, comme beaucoup d’endocrinologues, remettent en question les recommandations de réaliser une échocardiographie de routine annuelle chez tous les patients prenant de la cabergoline pour un prolactinome. Ils proposent un examen clinique cardiovasculaire, et que l’échocardiographie soit réservée aux patients qui ont un souffle audible, à ceux traités depuis plus de 5 ans à une dose de plus de 3 mg par semaine, ou à ceux qui doivent poursuivre un traitement par cabergoline après 50 ans.

    REFERENCES

    Caputo C, Prior D, Inder WJ. The need for annual echocardiography to detect cabergoline-associated valvulopathy in patients with prolactinoma: a systematic review and additional clinical data. Lancet Diabetes Endocrinol 2015; 3(11): 906-13

  • Diagnostic de l’hypophysite primaire

    Un groupe de travail s’est penché sur les critères diagnostiques mal définis de l’hypophysite primaire. Les maux de tête (50 %) et la prise de poids (18 %) en sont les signes cliniques non-endocriniens les plus fréquents chez les 76 patients de cette étude. L’hypophysite est associée à la grossesse chez seulement 11 % des patientes, et au diabète insipide chez 54 % des patients. L’hypogonadisme hypogonadotrope est le déficit endocrinien associé le plus fréquent (62 %), le déficit en GH est le moins fréquent (37 %). L’épaississement de la tige pituitaire est le signe neuroradiologique qui prévaut (86 %). Comparés aux cas chirurgicaux, les cas sans confirmation histologique présentent moins de lésions suprasellaires et des symptômes non-endocriniens moins graves. L’hypophysite granulomateuse est associée à des symptômes cliniques plus graves que l’hypophysite lymphocytaire. Chez la majorité des patients, l’hypophysite primaire peut donc être diagnostiquée de manière fiable par des signes non-endocriniens et des symptômes cliniques caractéristiques en évitant la confirmation histologique. L’approche diagnostique de l’hypophysite primaire doit néanmoins être mieux standardisée.

    REFERENCES

    Honegger J, Schlaffer S, Menzel C, et al. Diagnosis of Primary Hypophysitis in Germany. J Clin Endocrinol Metab 2015: jc20152152.

  • Insuffisance surrénale aiguë

    L’insuffisance surrénale aiguë continue à survenir de manière relativement fréquente chez les patients ayant une insuffisance surrénale chronique. Les gastroentérites et les autres infections sont les facteurs précipitants les plus fréquents d’une insuffisance surrénale aiguë, particulièrement chez les patients qui ont de nombreuses comorbidités associées. Ceci doit donc être pris en compte dans l’éducation de ces patients et leur suivi.

    REFERENCES

    Smans LC, Van der Valk ES, Hermus AR, Zelissen PM. Incidence of adrenal crisis in patients with adrenal insufficiency. Clin Endocrinol (Oxf) 2016; 84(1): 17-22.

  • Imagerie du Cushing ectopique

    Le syndrome de Cushing ectopique peut être un véritable défi diagnostique, la source hormonale étant difficile à identifier. Une étude italienne analyse les résultats de l’imagerie dans la localisation des tumeurs sécrétantes ectopiques, en s’appuyant sur l’étude de 231 patients. Les diverses méthodes d’imagerie sont passées en revue. L’imagerie moléculaire a permis de découvrir 79 % (53/67) des tumeurs non identifiées par la radiologie conventionnelle : l’OCT (111In-pentetreotide) est la méthode la plus utilisée et révèle 64 % des tumeurs, le FDG-PET (18F-fluoro-2-deoxyglucosepositron emission tomography) en révèle 59 %. Le F-DOPA-PET (18F-fluorodopa- PET), utilisé dans seulement 7 cas, présente une sensibilité de 85,7 %. L’utilisation du 68Gallium-SSTR-PET/CT est rare, alors qu’il offre la meilleure sensibilité (100 %). En conclusion, la médecine nucléaire améliore la sensibilité de la radiologie conventionnelle lorsque l’identification du site de la tumeur est problématique.

    REFERENCES

    Isidori AM, Sbardella E, Zatelli MC, et al. Conventional and Nuclear Medicine Imaging in Ectopic Cushing’s Syndrome: A Systematic Review. J Clin Endocrinol Metab 2015: JC20151589.

  • Testostérone dans les troubles de l’éjaculation

    Une étude multicentrique randomisée menée dans des centres médicaux des Etats- Unis, du Canada et du Mexique, rapporte l’absence d’effet de la supplémentation en testostérone vs placebo chez 66 hommes souffrant de troubles de l’éjaculation consécutifs à un déficit en androgènes.

    REFERENCES

    Paduch DA, Polzer PK, Ni X, Basaria S. Testosterone Replacement in Androgen-Deficient Men With Ejaculatory Dysfunction: A Randomized Controlled Trial. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100(8): 2956-62

  • Paragangliomes de grossesse

    Les grossesses compliquées par un phéochromocytome ou un paragangliome sont extrêmement rares (0,007 % des grossesses) ; leurs conséquences sur la mortalité foetale et maternelle sont mal connues. Un article présente 8 grossesses chez 4 soeurs ayant des paragangliomes sympathiques causés par une mutation germinale de la succinate déshydrogénase, SDHB. Le risque de mortalité foetale et maternelle est plus élevé que dans la population générale mais plus faible que dans les phéochromocytomes.

    REFERENCES

    Wing LA, Conaglen JV, Meyer-Rochow GY, Elston MS. Paraganglioma in Pregnancy: A Case Series and Review of the Literature. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100(8): 3202-9

  • La parathyroïdectomie améliore la masse ventriculaire gauche

    L’hyperparathyroïdie primaire (HPP) est caractérisée par une augmentation de la PTH et de la calcémie. Classiquement, l’HPP est associée à un risque de calculs, de pathologie osseuse, de vagues troubles abdominaux et de troubles psychiques. Cependant, la présentation de l’HPP a changé et, la plupart du temps, on la découvre maintenant à l’occasion d’un dosage systématique de la calcémie. L’HPP semble associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaires mais cette sur-morbidité n’a pas réellement été démontrée dans l’HPP asymptomatique. L’hypertrophie ventriculaire gauche est parfois associée à l’HPP dans certaines études, indépendamment de l’hypertension artérielle et pourrait être liée aux effets de la PTH. Afin d’évaluer si la parathyroïdectomie pouvait avoir un effet bénéfique sur la masse ventriculaire gauche des patients ayant une HPP, une méta-analyse a été menée. La parathyroïdectomie réduit la masse ventriculaire gauche chez les patients ayant une HPP primaire, et ce d’autant plus lorsque la PTH préopératoire est élevée.

    REFERENCES

    McMahon DJ, Carrelli A, Palmeri N, et al. Effect of Parathyroidectomy Upon Left Ventricular Mass in Primary Hyperparathyroidism: A Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100(12): 4399-407.

  • Estrogènes et événements vasculaires

    Le traitement hormonal de la ménopause est utilisé pour diminuer les symptômes climatériques, mais on sait qu’il augmente le risque d’événements vasculaires, veineux et artériels. En France, on utilise depuis très longtemps les estrogènes transdermiques et leur intérêt semble être partagé par plus de gens dans le monde. Selon les données d’études observationnelles, qui ont donc une moins bonne valeur que les études d’intervention, il semble clair que le traitement par estrogènes oraux, en comparaison du traitement par voie percutanée est associé à une augmentation du risque d’événements thromboemboliques, de thrombose veineuse profonde, mais non d’infarctus du myocarde.

    REFERENCES

    Mohammed K, Abu Dabrh AM, Benkhadra K, et al. Oral vs Transdermal Estrogen Therapy and Vascular Events: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100(11): 4012-20.

  • Traitement hormonal de la ménopause et mortalité

    Plusieurs bases de données ont été interrogées jusqu’en août 2013, et toutes les études contrôlées, randomisées de plus de six mois comparant le traitement hormonal de la ménopause avec l’absence de traitement, ont été incorporées. Les arguments scientifiques plaident en faveur d’une absence d’effet du traitement hormonal de la ménopause sur le risque de décès global, sur le risque de décès cardiaque et de décès d’accident vasculaire cérébral ou par cancer.

    REFERENCES

    Benkhadra K, Mohammed K, Al Nofal A, et al. Menopausal Hormone Therapy and Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100(11): 4021-8.

  • Quel traitement de l’infertilité inexpliquée ?

    En cas d’infertilité inexpliquée, on propose souvent, avant de recourir à la FIV, un traitement empirique de stimulation de l’ovulation par les gonadotrophines ou le citrate de clomiphène. Ces traitements sont, parfois, associés à un risque d’hyperstimulation ovarienne et de grossesses multiples. Les inhibiteurs de l’aromatase peuvent aussi être utilisés avec succès dans l’induction de l’ovulation. Ils auraient l’avantage de moins exposer au risque d’hyperstimulation. Ces trois types de traitement sont-ils pour autant aussi efficaces ? Le réseau de Médecine de la Reproduction du NIH a lancé une grande étude multicentrique randomisée comparant les 3 traitements. Les femmes enrôlées avaient des cycles ovulatoires, étaient âgées de 18 à 40 ans et avaient au moins une trompe perméable. Elles ont reçu des gonadotrophines (n=301), du citrate de clomiphène (n=300), ou du létrozole (n=299), pendant au plus 4 cycles. Une grossesse est survenue dans 35 %, 28 %, et 22 % des cycles respectivement. Pour les naissances vivantes, les chiffres étaient respectivement de 32 %, 23 % et 19 % des cycles. Les taux de grossesses multiples étaient 32 %, 9 % et 13 %, respectivement. Toutes les grossesses multiples sous létrozole ou clomiphène étaient gémellaires alors que des grossesses triples ont été observées sous gonadotrophines.

    REFERENCES

    Diamond MP, Legro RS, Coutifaris C, et al. Letrozole, Gonadotropin, or Clomiphene for Unexplained Infertility. N Engl J Med 2015; 373(13): 1230-40.

  • Traitement de l’hirsutisme L’hirsutisme touche 5 à 11 % des femmes.

    Une revue Cochrane fait le point sur ses différents traitements. Trois études ont montré qu’un contraceptif oral (CO) contenant de l’éthinylestradiol et de l’acétate de cyprotérone (CPA), et un CO contenant de l’éthinylestradiol et du désogestrel, diminuaient de manière significative le score de Ferriman. Le CO contenant du CPA est un peu plus efficace (différence non significative). Deux études ont comparé flutamide et placebo : le flutamide est efficace puisqu’il diminue le score de Ferriman de -7,6 dans l’étude qui a duré 12 mois, et de -7,2 dans l’autre étude qui, elle, a duré 6 mois. Les résultats sont à peu près comparables à ceux de la spironolactone donnée à la dose de 100 mg par jour en comparaison du placebo (-7,69). Enfin pour ce qui concerne la metformine, en comparaison du placebo, 7 études ont été relevées dans la littérature : le traitement est peu efficace puisque l’ensemble de ces différentes études donne une différence moyenne à -0,27, cette différence n’étant donc pas significative. Ces résultats concordent avec les recommandations de la société américaine d’endocrinologie. Il faudrait aussi disposer d’études comparant les contraceptifs oraux qui contiennent ou non des androgènes, et le finastéride.

    REFERENCES

    van Zuuren EJ, Fedorowicz Z. Interventions for Hirsutism. JAMA 2015; 314(17): 1863-4.

  • Combien de cycles de fécondation in vitro (FIV) ?

    La probabilité d’obtenir une grossesse aboutissant à un enfant vivant en fonction du nombre de cycles répétés de FIV n’est pas clairement déterminée. Pourtant le traitement est habituellement limité à 3 ou 4. Le taux cumulé de grossesses avec enfants vivant après six cycles est de 65,3 % avec des variations en fonction de l’âge et du type de traitement. Ces données montrent donc qu’il est justifié de poursuivre le nombre de cycles de FIV au-delà de 3 ou 4.

    REFERENCES

    Smith AD, Tilling K, Nelson SM, Lawlor DA. Live-Birth Rate Associated With Repeat In Vitro Fertilization Treatment Cycles. JAMA 2015; 314(24): 2654-62.

  • Contraceptifs oraux en début de grossesse et risque de malformation

    880 694 naissances ont été analysées à partir des registres danois entre 1997 et 2011. Il semble bien que l’utilisation des contraceptifs oraux juste avant ou au tout début de la grossesse ne soit pas associée à une augmentation du risque de malformation congénitale.

    REFERENCES

    Charlton BM, Molgaard-Nielsen D, Svanstrom H, Wohlfahrt J, Pasternak B, Melbye M. Maternal use of oral contraceptives and risk of birth defects in Denmark: prospective, nationwide cohort study. BMJ 2016; 352: h6712.

  • Crème blanchissante pour la peau et fausse acidocétose diabétique

    Deux femmes africaines diabétiques avaient, malgré un ajustement correct des doses d’insuline, des glycémies et une cétonémie à des valeurs extrêmement élevées en 48 heures alors que la détermination urinaire et plasmatique des corps cétoniques était négative. Une fausse cétonémie induite par l’application de crème a alors été suspectée, confirmée par la disparition de la cétonémie capillaire et la diminution de la glycémie après un lavage soigneux des mains. La patiente utilisait la pommade Skin Light, en vente libre comme cosmétique pour peau noire. L’autre patiente, diabétique également, a été faussement diagnostiquée comme ayant une acidocétose… alors qu’elle était en hypoglycémie ! Après application de crème blanchissante à 11 volontaires, la glycémie capillaire montait à 15 mmol/l puis redescendait à des valeurs normales après lavage des mains, alors que la cétonémie capillaire montait à 6 mmol/l et redescendait à des valeurs nulles après lavage des mains. L’hydroquinone est responsable de cet effet. C’est elle qui interfère avec la détermination électrochimique de la cétonémie et du glucose de lecteurs de glycémie qui utilisent la phénanthroline-quinone comme coenzyme.

    REFERENCES

    Bouche CH, Garnier JP, Choukem SP, Gautier JF. Falsely elevated capillary glucose and ketone levels and use of skin lightening creams. BMJ 2015; 351: h3879.

  • Metformine ajoutée à l’insuline chez les adolescents diabétiques

    Chez les adolescents en surpoids ayant un diabète de type 1, l’adjonction de metformine à l’insuline n’améliore pas le contrôle glycémique à 6 mois. Cependant, la metformine peut réduire la dose d’insuline et l’adiposité, mais elle s’accompagne de troubles digestifs.

    REFERENCES

    Libman IM, Miller KM, DiMeglio LA, et al. Effect of Metformin Added to Insulin on Glycemic Control Among Overweight/Obese Adolescents With Type 1 Diabetes: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2015; 314(21): 2241-50.

  • Liraglutide ajouté à l’insuline chez les diabétiques de type 1

    Lorsque le diabète de type 1 est mal contrôlé chez les patients de poids normal traités par insuline, on s’interroge sur l’intérêt d’ajouter d’autres traitements, en particulier des analogues du GLP1. Le liraglutide réduit de manière significative le poids et les besoins en insuline mais n’a pas d’effet sur l’hémoglobine glyquée chez les patients diabétiques de type 1, de poids normal, mal équilibrés, sous insuline seule.

    REFERENCES

    Frandsen CS, Dejgaard TF, Holst JJ, Andersen HU, Thorsteinsson B, Madsbad S. Twelve-Week Treatment With Liraglutide as Add-on to Insulin in Normal-Weight Patients With Poorly Controlled Type 1 Diabetes: A Randomized, Placebo- Controlled, Double-Blind Parallel Study. Diabetes Care 2015; 38(12): 2250-7.

  • Liraglutide ajouté à l’insuline chez les diabétiques de type 2

    124 participants ont été randomisés pour recevoir soit du liraglutide soit du placebo, en plus de l’insuline. Le critère d’évaluation principal était la variation de l’hémoglobine glyquée entre le début de l’étude et la 24ème semaine. L’étude montre que le liraglutide est associé à une réduction significative de 1,5 % de l’hémoglobine glyquée en comparaison de 0,4 % pour le placebo. Le poids corporel était également significativement réduit chez les participants du groupe liraglutide en comparaison du groupe placebo (3,8 versus 0,0 kg), et la dose d’insuline totale quotidienne était diminuée de 18,1 U dans le groupe liraglutide et 2,3 U dans le groupe placebo.

    REFERENCES

    Lind M, Hirsch IB, Tuomilehto J, et al. Liraglutide in people treated for type 2 diabetes with multiple daily insulin injections: randomised clinical trial (MDI Liraglutide trial). BMJ 2015; 351: h5364.

  • Ranibizumab ou panphotocoagulation rétinienne ?

    En cas de rétinopathie diabétique proliférante, le traitement par le ranibizumab conduit à une acuité visuelle qui n’est pas inférieure à celle du traitement par PPR à 2 ans. Même si un suivi à plus long terme est nécessaire, le ranibizumab pourrait représenter une alternative thérapeutique raisonnable, au moins pour ces 2 ans, chez les patients ayant une rétinopathie diabétique proliférante.

    REFERENCES

    Writing Committee for the Diabetic Retinopathy Clinical Research N, Gross JG, Glassman AR, et al. Panretinal Photocoagulation vs Intravitreous Ranibizumab for Proliferative Diabetic Retinopathy: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2015; 314(20): 2137-46. Olsen TW. Anti-VEGF Pharmacotherapy as an Alternative to Panretinal Laser Photocoagulation for Proliferative Diabetic Retinopathy. JAMA 2015; 314(20): 2135-6.

  • Effet de l’âge sur les nodules et le risque de cancer thyroïdiens

    L’âge influence la formation de nodules thyroïdiens mais la relation avec le caractère cancéreux de certains nodules reste incertaine. La prévalence des nodules thyroïdiens ayant une signification clinique augmente, alors que le risque de malignité de tels nodules diminue. Malgré une diminution de la probabilité de cancer, les cancers identifiés chez les sujets les plus âgés sont de risque histologique supérieur : alors que quasiment tous les cancers diagnostiqués chez les sujets les plus jeunes étaient bien différenciés, les patients les plus âgés étaient plus à risque de présenter un variant de carcinome thyroïdien papillaire ou un cancer peu différencié, voire un carcinome anaplasique. Il y a donc un paradoxe clinique pour les médecins qui prennent en charge cette pathologie si fréquente. Kwong N, Medici M, Angell TE, et al. The Influence of Patient Age on Thyroid Nodule Formation,

    REFERENCES

    Multinodularity, and Thyroid Cancer Risk. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100(12): 4434-40.

  • Fonction thyroïdienne maternelle en début de grossesse et neurodéveloppement de l’enfant

    Des femmes enceintes ont eu des dosages d’hormones thyroïdiennes avant la 18ème semaine. Les enfants ont été examinés pour le QI à l’âge de 6 ans et ont eu une IRM à 8 ans. Les données pour le QI des enfants étaient disponibles pour 3 839 paires mère-enfant, et les IRM pour 646 enfants. Les concentrations maternelles de T4 libre étaient associées, selon une courbe en U inversé, au QI des enfants, au volume de substance grise en IRM, et au volume du cortex. Pour les concentrations basses comme pour les concentrations élevées de T4 libre maternelles, cette association correspondait à une réduction de 1,4 à 3,8 points du QI moyen des enfants. La TSH maternelle n’était pas associée au QI ou à la morphologie cérébrale. Toutes les associations persistaient après exclusion des femmes ayant une hyperthyroïdie ou une hypothyroïdie manifeste.
    Si l’on en croit cette étude, tant les concentrations basses que les concentrations élevées de T4 libre au cours de la grossesse semblent associées à une mini-réduction du QI et de la substance grise chez l’enfant. On peut donc se demander s’il est anodin de démarrer un traitement par levothyroxine en début de grossesse chez les femmes ayant une hypothyroïdie infraclinique, avec l’objectif d’obtenir une T4 libre dans les valeurs hautes de la normale.

    REFERENCES

    Korevaar TI, Muetzel R, Medici M, et al. Association of maternal thyroid function during early pregnancy with offspring IQ and brain morphology in childhood: a population-based prospective cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol 2016; 4(1): 35-43. Alexander EK. Defining and achieving normal thyroid function during pregnancy. Lancet Diabetes Endocrinol 2016; 4(1): 3-5.

  • Cancer et hyperthyroïdie

    Les patients hyperthyroïdiens traités par l’iode radioactif auraient une incidence accrue de cancer. Cependant la responsabilité de l’hyperthyroïdie en elle-même ou de son traitement n’est pas claire. 4 334 patients traités pour hyperthyroïdie ont été comparés à 1 814 patients traités par iode radioactif pour hyperthyroïdie. Pour chaque patient, 3 témoins ont été choisis. Les informations sur le cancer étaient obtenues à partir des registres de cancer. L’incidence globale des cancers n’était pas augmentée chez les patients ayant une hyperthyroïdie en comparaison des témoins (RR = 1,05). Seuls les risques de cancer des voies respiratoires (RR = 1,46) et de l’estomac (RR = 1,64) étaient plus fréquents. Le type de traitement ne modifie pas le risque global de cancer (RR pour l’iode radioactif versus la thyroïdectomie = 1,03).

    REFERENCES

    Ryodi E, Metso S, Jaatinen P, et al. Cancer Incidence and Mortality in Patients Treated Either With RAI or Thyroidectomy for Hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100(10): 3710-7.

  • Hypothyroïdie infraclinique et troubles cognitifs

    Une méta-analyse montre qu’il y a une relation entre l’hypothyroïdie infraclinique et le déclin cognitif, mais uniquement chez les sujets de moins de 75 ans et chez ceux qui ont les concentrations de TSH les plus élevées. Aucune corrélation n’a été trouvée lorsque l’on considère l’ensemble des études.

    REFERENCES

    Pasqualetti G, Pagano G, Rengo G, Ferrara N, Monzani F. Subclinical Hypothyroidism and Cognitive Impairment: Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100(11): 4240-8.

  • Pronostic à long terme des cancers thyroïdiens différenciés

    Un registre américain multi-institutionnel de 4 941 patients atteints de cancers différenciés de la thyroïde a permis d’examiner les effets de la thérapie initiale sur le pronostic à 6 ans. Les résultats confirment que la thyroïdectomie totale ou partielle suivie d’une radiothérapie assure le meilleur pronostic aux patients à haut risque, mais pas aux patients à faible risque. Contrairement à d’autres études, la THST modérée (thérapie de suppression des hormones thyroïdiennes) donne de meilleurs résultats à tous les stades. La THST agressive n’est pas justifiée même chez les patients diagnostiqués ayant développé des métastases au cours du suivi. Et donc la THST modérée poursuivie au moins 3 ans après le diagnostic peut être indiquée chez les patients à haut risque.

    REFERENCES

    Carhill AA, Litofsky DR, Ross DS, et al. Long-Term Outcomes Following Therapy in Differentiated Thyroid Carcinoma: NTCTCS Registry Analysis 1987-2012. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100(9): 3270-9.

  • Sécurité de l’131I dans la maladie de Basedow

    Comment offrir un niveau correct de radioprotection aux patients atteints de la maladie de Basedow qui subissent une thérapie à l’iode 131 et à leur entourage ? C’est la question à laquelle tente de répondre cette étude chez 72 patients. La grande variabilité individuelle amène les auteurs à préconiser des mesures de biocinétique individualisées de l’131I afin d’adapter les précautions vis-à-vis de l’entourage.

    REFERENCES

    Liu B, Tian R, Peng W, et al. Radiation Safety Precautions in (131)I Therapy of Graves’ Disease Based on Actual Biokinetic Measurements. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100(8): 2934-41.

  • Une deuxième mutation du récepteur de la TSH responsable d’une hyperthyroïdie de la grossesse

    Le début de grossesse est marqué, dans l’espèce humaine, par une stimulation de la fonction thyroïdienne par l’hCG qui culmine autour de la 12ème semaine d’aménorrhée. On observe alors fréquemment une baisse de la TSH, plus rarement une augmentation de la T4 libre au-dessus de la limite supérieure de la normale, et, encore plus rarement, une authentique hyperthyroïdie symptomatique. C’est la thyrotoxicose gestationnelle transitoire qui accompagne volontiers l’hyperémèse gravidique associée aux sécrétions excessives d’hCG. Nous avions décrit, il y a plus de 15 ans, une famille (mère et fille) dans laquelle la grossesse était marquée par une hyperémèse gravidique avec hyperthyroïdie persistant au-delà du premier trimestre de gestation, malgré une concentration d’hCG normale, et se résolvant spontanément après l’accouchement. Une mutation du récepteur de la TSH avait été identifiée chez la mère et la fille et caractérisée in vitro. Cette mutation, changeant la Lysine 183 en Arginine, dotait le récepteur de la TSH d’une sensibilité accrue à l’hCG [1]. Si l’on expliquait alors aisément l’hyperthyroïdie gestationnelle par l’hyperstimulation du récepteur par l’hCG, on n’expliquait pas réellement l’association aux vomissements exagérés. Depuis cette publication, de nombreuses équipes ont traqué les mutations du récepteur de la TSH dans les cas d’hyperthyroïdie gestationnelle, sans succès. Un nouveau cas vient d’être identifié, grâce à l’équipe d’Olivier Chabre, à Grenoble. Une hyperthyroïdie sévère dans un contexte d’hyperémèse gravidique, imposant un traitement par antithyroïdiens, en l’absence d’anticorps anti-récepteur de la TSH, avec un taux normal d’hCG, a conduit à demander le séquençage du gène du récepteur de la TSH. Une nouvelle mutation du même résidu, mais changeant cette fois la Lysine 183 en Asparagine, est alors identifiée [2]. Cette mutation qui avait déjà été fabriquée dans un travail de mutagenèse dirigée, rend là encore le récepteur de la TSH hypersensible à l’hCG [3].
    Cette confirmation, avec retard, du mécanisme de certains cas d’hyperthyroïdie gestationnelle, laisse plusieurs questions sans réponse à ce jour :
    • Quelle est la raison de la rareté apparente de ces mutations altérant la spécificité du récepteur de la TSH, contrastant avec le nombre de mutations altérant celle du récepteur de la FSH ?
    • La recherche d’autres cas s’est peut-être trop attachée à étudier les cas d’hyperthyroïdie de la grossesse, alors que le phénotype de la première famille est constitué d’avortements spontanés, dans un contexte d’hyperémèse gravidique jusqu’à la 3ème grossesse où l’hyperthyroïdie, sévère, est enfin diagnostiquée et traitée [1]. Il est possible que d’autres cas soient restés méconnus, faute de repérage de l’hyperthyroïdie gestationnelle. Il serait souhaitable, dans les cas d’avortements spontanés répétés, de prescrire un dosage d’hormone thyroïdienne à réaliser dès le début de la grossesse, puisque ce dosage sera normal entre les grossesses.
    • Quel est le mécanisme des vomissements exagérés de la grossesse ? Le rôle supposé de l’excès d’hCG (et d’une hyperoestrogénie ?) doit être ré-analysé, puisque sa concentration est ici normale. Si l’on veut expliquer à la fois le fréquent (hypersécrétion d’hCG) et le rare (hypersensibilité du récepteur de la TSH), il est tentant de considérer que le récepteur de la TSH joue un rôle clé dans ces vomissements, soit en tant que victime d’une stimulation excessive, soit en tant que fautif d’une attirance exagérée pour la cousine (hCG) de son ligand naturel (TSH). L’hyperthyroxinémie n’étant pas génératrice de vomissements, il faut supposer que c’est un récepteur extra-thyroïdien, cérébral ?, de la TSH qui est responsable des vomissements. Cependant, dans cette hypothèse, les mutations activatrices germinales du récepteur de la TSH, à l’origine des hyperthyroïdies familiales non auto- immunes, devraient provoquer des vomissements, ce qui n’est pas le cas. La question reste, à ce jour, sans réponse.

    REFERENCES

    Patrice Rodien 1,2, Claire Briet 2, Olivier Chabre3 1 Centre de référence des maladies rares de la réceptivité hormonale, Service EDN, CHU d’Angers, 4 rue Larrey, 49933 Angers cedex 9. PaRodien@chu-angers.fr 2 Université d’Angers, INSERM U1083 3 Endocrinologie, CHU de Grenoble. 1. Rodien P, Bremont C, Sanson ML, et al. Familial gestational hyperthyroidism caused by a mutant thyrotropin receptor hypersensitive to human chorionic gonadotropin. N Engl J Med 1998; 339(25): 1823-6. 2. Coulon AL, Savagner F, Briet C, et al. Prolonged and Severe Gestational Thyrotoxicosis Due to Enhanced hCG Sensitivity of a Mutant Thyrotropin Receptor. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101(1): 10-1. 3. Smits G, Govaerts C, Nubourgh I, Pardo L, Vassart G, Costagliola S. Lysine 183 and glutamic acid 157 of the TSH receptor: two interacting residues with a key role in determining specificity toward TSH and human CG. Mol Endocrinol 2002; 16(4): 722-35

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